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Espacios. Vol. 37 (Nº 28) Año 2016. Pág. 14

Avaliação de gestores de unidades básicas de saúde sobre suas condições de trabalho

Evaluation of basic health units managers about their working conditions

Maria Teresa Pires COSTA 1; Antônio ALVES-FILHO 2; Maria Helena Pires Araújo BARBOSA 3

Recibido: 20/05/16 • Aprobado: 12/06/2016

Conteúdo

1. Introdução

2. Condições de trabalho

3. Unidades Básicas de Saúde - UBS: considerações.

4. As UBS e a questão de gestão no seu contexto.

5. Método da investigação

6. Resultados

7. Considerações finais.

Referências

1. Introdução

As condições de trabalho no campo da saúde tem sido objeto de muitos estudos envolvendo profissionais de saúde e consideradas como preditores de elementos do comportamento organizacional tais como liderança, desempenho, eficiência, motivação para o trabalho, dentre outros (Alves-Filho, 2014; Costa, Borges E Barros, 2015), podendo impactar no trabalho de gestão desse campo. Nesse sentido, ganha em importância saber e entender que avaliação os gestores de unidades de saúde têm sobre as condições em que trabalham e gerenciam, na medida em que precisam dar conta de tais elementos do comportamento organizacional (Wagner III; Hollenbeck, 2012).

Diante dessas observações, o campo escolhido foi a Secretaria Municipal de Saúde de Natal, mais especificamente no que diz respeito às suas Unidades Básicas de Saúde (UBS), compreendidas como pontos de gestão da assistência na rede municipal de saúde, onde as condições trabalho de gestores são decisivas para a resolutividade da atenção ao usuário. Deste modo questiona-se: que avaliação os gestores das UBS da Secretaria Municipal de Saúde de Natal-RN fazem de suas condições de trabalho? Para responder a essa questão, o objetivo geral adotado foi analisar como esses gestores avaliam aspectos das suas condições de trabalho. Os objetivos específicos, considerando o contexto de atuação dos gestores das UBS, e elencados a partir das dimensões da taxonomia adotada para o estudo foram: descrever os aspectos favoráveis e desfavoráveis percebidos pelos gestores em relação às condições contratuais e jurídicas; físicas e materiais; processos e características da atividade e ambiente sociogerencial.

Para dar conta de tais objetivos, adotou-se a perpectiva da psicossociologia do trabalho, levando a uma visão de mundo existencialista, materialista-dialética cujos pressupostos básicos são: os atores sociais ao mesmo tempo constroem a realidade e são construídos por ela num movimento dialético; o campo é um espaço, mas é também um significado num determinado tempo, para o qual contribuem atores diversos (Spink, 2003);  todo fenômeno psicossociológico é histórico e suas variáveis mantêm relação dialética entre si (Álvaro, 1995; Alvaro & Garrido, 2006) e;  a explicação de um fenômeno, ou de seus aspectos, está na relação que estabelece com outros aspectos do contexto em que ocorre. Na perspectiva psicossociológica, dado o seu caráter socio-histórico, é necessário reconhecer que o universal e o específico se relacionam de forma indissociável (Politzer, Besse & Caveing, 1970; Yakhot, 1975; Sartre, 1961). Portanto, não é possível compreender um fenômeno psicossocial sem considerar os múltiplos aspectos, relações e mediações envolvidas, o que vem a ser o caso da avaliação de gestores acerca das UBS.

Feitas essas considerações, ainda importa dizer que as atividades desempenhadas pelos trabalhadores são mediadas pelas condições de trabalho, São, pois, as percepções sobre as condições de trabalho que permitem ao trabalhador dar significados às suas experiências laborais.

2. Condições de trabalho

O surgimento do modo de produção capitalista e o trabalho fabril aguçaram a atenção dos pesquisadores para as condições em que o trabalho era realizado, embora a relação homem versus trabalho tenha estado sempre presente. Marx (1863/1987) observou que, no modo de produção capitalista, as condições objetivas de trabalho (material, meios de trabalho e de subsistência) não são subordinadas ao trabalhador, e sim, o contrário, este submete-se aquelas condições. Esta abordagem da relação capital-trabalho remete a uma preocupação com as relações de trabalho. Engels (1845/1986) discutiu o trabalho, considerando seu entorno, ao abordar a vida de operários ingleses. Frederick Taylor, com sua teoria da Administração Científica (Taylor, 1911/2008), pautava-se no uso do método científico, supondo a harmonia de interesses entre capital e trabalho, cooperação e desenvolvimento dos empregados em busca do rendimento máximo para obter maior produtividade. Como resultados o trabalho seria organizado em termos de controle do tempo e parâmetros de produtividade, rotinizado, e com relações baseadas na hierarquia, supervisão e trabalho coletivo, embora parcelado, com cada trabalhador realizado um fragmento de uma atividade total seguindo os preceitos da divisão do trabalho. Fayol e Ford também acreditavam que o aumento da produtividade resultava da diminuição da fadiga física, preocupando-se em reduzir o esforço do trabalhador e com a realização das tarefas no menor tempo possível. Desse modo, enfatizaram o planejamento da tarefa, parcelamento, treinamento operacional e adequação de instrumentos e métodos de trabalho (Braverman, 1980).  As consequências dessa corrente de pensamento levaram ciências que se preocupavam com o estudo do trabalho, como por exemplo a Psicologia, a buscar compreender a divisão de tarefas, tempos e movimentos, selecionar, treinar e avaliar adequadamente os empregados (Schein, 1982; Zanelli & Bastos, 2004; Borges, Oliveira & Morais, 2005; Borges-Andrade & Pagotto, 2010), preceitos da Psicologia Industrial.

Elton Mayo foi outro teórico do trabalho que realizou estudos entre 1924 e 1932 na fábrica da Western Eletric, em Hawthorne, no Estados Unidos (Motta, 1996). Seu estudo evidenciou a importância das relações interpessoais e sociais no trabalho e seus efeitos na produtividade, centrando-se nas condições de trabalho periféricas a tarefa. Tanto Mayo como seus seguidores (Kurt Lewin, John Dewey, Morris Viteles e George C. Homans) fizeram oposição à Administração Científica demonstrando que o trabalho é uma atividade grupal. (Motta, 1996, Zanelli & Bastos, 2004). Esta abordagem, denominada de Escola de Relações Humanas, contribuiu para o salto da abordagem industrial, apoiada em princípios tayloristas, para uma perspectiva organizacional mais ampla dos estudos sobre o trabalho.

 Embora esses estudos tenham tangencialmente abordado o trabalho ou seu entorno, ainda não existiam até então na literatura, tipologias ou taxonomias sobre condições de trabalho, sendo uma das primeiras, aquela formulada por Tiffin e McCormick (1942/1959). Estes autores propuseram uma tipologia para o estudo das condições de trabalho a partir das condições ambientais, que incluíam as condições atmosféricas, iluminação e ruído, e do tempo, que incluía horas de trabalho e descanso.  Segundo os autores as condições de trabalho deveriam ser avaliadas considerando três critérios: o fisiológico que dizia respeito às condições físicas do trabalhador; o sociológico que se referia a reação pessoal ao trabalho; e o rendimento do trabalho ou volume de produção. Esses critérios eram relacionados com as tipologias, levando à compreensão da fadiga humana resultante das condições de trabalho, de acordo com o ponto de vista do trabalhador.

A partir da década de 1990, com o desmantelamento da sociedade de bem-estar, os teóricos passaram a observar que alterações na qualidade de vida das populações influenciavam dialeticamente as condições de trabalho, passando essa agenda de pesquisa a interessar setores organizados da sociedade (Thurow, 1997; Hobsbawm, 2001). Nesse movimento, uma visão sistêmica das condições de trabalho foi concebida por Muchinsky (1994) abordando aspectos como: estressores físicos; ergonomia no ambiente de trabalho em seus aspectos ergométrico, biomecânico e fisiológico; fadiga física, mental, laboral e das habilidades; acidentes de trabalho e sua relação com características pessoais do trabalhador; trabalho em turnos; alcoolismo e abuso de drogas relacionadas com outras áreas da vida do indivíduo. Esse trabalho foi desenvolvido numa perspectiva multidisciplinar apontando a multidimensionalidade das condições de trabalho, porém ainda se prendia ao que acontecia no ambiente interno de trabalho. Prieto (1994) afirmou que as condições de trabalho compreendem o conteúdo e as características do ambiente de trabalho. Numa tentativa de organizar as variáveis que expressavam as condições de trabalho, Ramos et al. (2002) organizam conceitualmente como um construto exprimindo condições em que o trabalho é realizado, relações de trabalho e organização do processo, agregando a dimensão sócio organizacional de análise aos fatores estudados anteriormente por Muchinsky (1994) e enfatizando o papel do clima organizacional. Para Ramos, Peiró e Ripoll (2002) o construto condições de trabalho inclui todos os elementos que se situam em torno do trabalho e o trabalho em si mesmo. Esses autores também consideram que existe uma relação dialética entre o trabalhador e seu meio social, portanto, as modificações nas condições de trabalho repercutem em outras esferas da vida, assim como o que acontece fora do trabalho, pode também conferir novos significados à experiência laboral. Nessa mesma linha teórica Blanch, Espuny, Gala e Martín (2003) conceituam condições de trabalho como um conjunto de circunstâncias em que se desenvolvem as atividades laborais, incidindo significativamente tanto na experiência do trabalho como na dinâmica das relações no contexto laboral, propondo um inventário para avaliar as condições de trabalho, cuja contribuição está no uso de perspectiva multi e interdisciplinar, enfatizando as dimensões e divisões sociais do trabalho e na incorporação dos aspectos simbólicos do trabalho. Nessa linha, Garrido (2005) sugere uma taxonomia para o uso das condições de trabalho que aborda os aspectos objetivos (condições objetivas do trabalho) e subjetivos (formas de valoração das condições de trabalho pelos trabalhadores) dessas condições, demonstrando com seus estudos que a percepção e valoração das condições de trabalho se relacionam com características do indivíduo e com a maneira pela qual o trabalho é realizado, resultando na satisfação do trabalhador, que por sua vez afeta o rendimento no trabalho.

Na atualidade há uma tendência mundial em manter tanto o enfoque sistêmico das condições de trabalho, evidenciado desde os estudos de Muchinsky (1994) quanto o enfoque político incorporado por Ramos, Peiró e Ripoll (2002). Nessa linha evidencia-se os estudos de McCue,1982; Sanz Yagüez e López Corbalán, (1999); Töyry et al, 2004; Kinzl et al. 2005; Hovik et al. (2007), Linzer et al. (2009), Joyce K. et al. (2010), as pesquisas desenvolvidas pelo European Working Conditions Observatory (EWCO) mantido pela União Europeia e no Brasil o estudo desenvolvido por Borges, Alves-Filho, Costa & Falcão (2015) que desenvolveram uma Taxionomia das Condições de Trabalho que contempla quatro grandes categorias: condições contratuais e jurídicas, que refere-se aos vínculos do trabalhador com seu trabalho, abordando aspectos do contrato, (se empregado), estabilidade, modalidades de contrato, sistema de incentivo e tempo dedicado ao trabalho; condições físicas e materiais,  contemplando o entorno do trabalho como suas condições físicas, instalações, espaço arquitetônico, segurança física e/ou material, formas de lidar com o impacto do espaço geográfico e condições climáticas; processos e características da atividade que se relacionam com  o conteúdo das atividades laborais, organização e divisão do trabalho, demandas do cargo ou posto de trabalho, modos de execução das atividades laborais e desempenho do trabalhador; condições do ambiente sociogerencial,  dizendo respeito a aspectos das relações verticais e horizontais de trabalho, gerência ou gestão em seus aspectos sociais,  e outras práticas mediadas pelas relações, resultantes da inserção no mercado de trabalho.

Foram então, essas categorias e suas subcategorias, melhor descritas no Quadro 1, que deram suporte aos objetivos deste estudo.

Quadro 1
Taxionomia das condições de trabalho

Fonte: adaptado de Borges, Alves-Filho, Costa & Falcão, in: Bendassoli e Borges-Andrade (2015).

Importa registrar que essas subcategorias podem ser diferentes por ocupação como mostrou o estudo com operários da construção civil, docentes e profissionais de saúde (Borges, Costa, Alves-Filho, Souza & Leite, 2014) e o estudo de Costa, Borges e Barros (2015), realizado com profissionais de saúde. Então, embora o lócus deste estudo sejam unidades de saúde, o objeto do estudo são as condições do trabalho da gestão da UBS, portanto se utilizará a taxonomia em seus aspectos gerais. Esta taxionomia é a base para análise das entrevistas realizadas com os gestores de Unidades Básicas de Saúde (UBS), sobre as quais serão feitas, a seguir, considerações, levando em conta que as UBS fazem parte da rede de saúde do munícipio que, por sua vez, são referendadas nas concepções do Sistema Único de Sáude – SUS.

3. Unidades Básicas de Saúde - UBS: considerações.

A partir da década de 1970, há um intenso debate nacional e internacional sobre a concepção do que seria saúde. Nesse período a saúde é vista não como uma questão exclusivamente biológica, e sim uma questão social e política a ser abordada no espaço público (Paim et al., 2011). No contexto brasileiro, esses debates impulsionaram à reestruturação dos serviços de saúde, uma vez que a organização dessas instituições pautadas em um modelo hegemônico especializado, fragmentado e intervencionista, resultava em pouco impacto para a melhoria da situação de saúde da população (Castro; Machado, 2010).

No final da década de 1980 e durante a década de 1990, juntamente com a implantação do Sistema Único de Saúde no Brasil, houve importantes mudanças na organização e no acesso aos serviços de saúde. Dessa forma, a atenção básica surge como estratégia para organizar o sistema de saúde e responder às necessidades da população, pautada na compreensão dos determinantes sociais da saúde (Giovanella et al, 2009). Paim et al (2011) afirmam que a atenção básica objetiva oferecer acesso universal, coordenar e expandir a cobertura para serviços de saúde com maior complexidade tecnológica e implementar ações intersetoriais de promoção à saúde e prevenção de doenças.

Nas décadas de 2000 e 2010, a atenção básica é baseada na Política Nacional de Atenção Básica e desenvolvida a partir da descentralização e da capilaridade, resultando na instalação de UBS nos locais mais próximos da vida das pessoas (Brasil, 2012). E, considerando as dimensões continentais do Brasil, a compreensão das condições em que as pessoas vivem e trabalham são essenciais para que efetivamente os profissionais da atenção básica possam estabelecer estratégias eficientes e eficazes para melhorar a situação de saúde da população adscrita. 

Destaca-se que um ponto importante para o fortalecimento da atenção básica, assim como dos princípios dos SUS, foi a estruturação dos serviços de saúde a partir de Redes de Atenção à Saúde (RAS). Essas redes são definidas como organizações poliárquicas de serviços de saúde que possibilitam a atenção à saúde de forma integral e contínua de uma determinada população (Mendes, 2010). Mas para que esses objetivos sejam alcançados, atualmente a atenção básica é considerada a principal porta de entrada e centro de comunicação com todas as RAS (Brasil, 2012).

No que diz respeito à gestão da rede, as Unidades Básicas de Saúde que integravam a rede estadual, foram repassadas para os municípios correspondentes contribuindo para que estes executem as ações sob sua responsabilidade. As unidades ambulatoriais especializadas e os hospitais (principalmente aqueles de abrangência regional), por sua vez, não devem obrigatoriamente ter sua gerência transferida para os municípios, ou seja, podem continuar integrando a rede própria da Secretaria Estadual de Saúde. Contudo, de acordo com os pactos estabelecidos, estas unidades podem estar sob gestão do município.

Uma das diretrizes traçadas pelo Plano Nacional de Saúde (PNS) do Ministério da Saúde (MS) para os anos 2008/2009-2011, diz respeito ao aperfeiçoamento e ampliação da atenção básica de saúde. De acordo com essa diretriz, para o fortalecimento da atenção básica como primeiro nível do sistema de saúde, será mantida como estratégia essencial a saúde da família, cujo desenvolvimento levará especialmente em conta as diferenças loco-regionais. A implementação dessa estratégia compreenderá esforços voltados: à ampliação do valor per capita do piso da atenção básica de saúde; ao provimento de infraestrutura necessária ao funcionamento das unidades básicas de saúde, dotando-as de recursos materiais e insumos suficientes para o conjunto de ações propostas para estes serviços; à promoção de acessibilidade nas unidades básicas de saúde; à qualificação dos profissionais mediante processo de educação permanente e de oferta de cursos de especialização e residência multiprofissional e em medicina da família; à consolidação e qualificação da saúde da família nos pequenos e médios municípios, assim como a sua ampliação e qualificação nos grandes centros urbanos; ao aprimoramento da inserção dos profissionais da atenção básica nas redes locais de saúde, por meio de vínculos de trabalho que favoreçam o provimento e fixação destes profissionais; ao apoio técnico a estados e municípios na implementação de territórios integrados de atenção à saúde – teias –, como modelo de organização de redes de atenção; e à implantação de processo de monitoramento e avaliação da atenção básica nas três esferas, com vistas à qualificação da gestão descentralizada (MS, 2009).

O Estado do Rio Grande do Norte adotou as modalidades de atenção básica e atenção especializada em média e alta complexidade, tanto ambulatorial quanto hospitalar. Em Natal, tem-se, como prioridade, a prestação de serviços a partir da pessoa, de sua família e de seu entorno comunitário, tendo como eixo estruturante a Estratégia Saúde da Família-ESF (SMS, 2007).

Do ponto de vista da organização funcional, o usuário a partir do primeiro nível de atenção é referenciado para os outros níveis. Significa que é nesse nível que se estabelece o vínculo entre o cidadão e o serviço de saúde. Mesmo referenciado a outros níveis do sistema, continua vinculado à unidade básica, que pode ser acionada a qualquer momento. No primeiro nível a responsabilidade pela atenção integral é compreendida desde o cuidado com os casos agudos até o acompanhamento dos casos crônicos. Assim, a unidade básica pode ser compreendida como um lugar que exige muito do desempenho do profissional de saúde que nela trabalha e, por consequência, de uma boa gestão.

De acordo com a SMS (2007), a rede básica municipal representa o primeiro contato de acolhimento e a formação de vínculos com as equipes de saúde, sendo também o local prioritário para que o exercício da clínica do cuidado aconteça. Cumpre ainda a função essencial de coordenar os fluxos e contra-fluxos das pessoas pelos diversos serviços na rede de atenção. E esse é o papel fundamental das UBS.

De acordo com a Portaria SAS/MS n.º 11 de 29/12/2000 que determina a criação do banco de dados nacional de estabelecimentos de saúde, a Unidade Básica de Saúde é assim denominada por ser lugar para realização de atendimentos de atenção básica integral a uma população, de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais de nível superior. A assistência deve ser permanente e prestada por médico generalista ou especialista em pediatria e ginecologia, podendo ou não oferecer Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT) e Pronto Atendimento 24 Horas.

Segundo a portaria GM/MS nº. 648 de 28 de março 2006 [4]

a atenção básica caracteriza-se como o conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas às populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações (MS, 2007, p.12).

Do ponto de vista da organização funcional, o usuário a partir do primeiro nível de atenção é referenciado para os outros níveis. Significa que é nesse nível que se estabelece o vínculo entre o cidadão e o serviço de saúde. Mesmo referenciado a outros níveis do sistema, continua vinculado à unidade básica, que pode ser acionada a qualquer momento. No primeiro nível a responsabilidade pela atenção integral é compreendida desde o cuidado com os casos agudos até o acompanhamento dos casos crônicos. Assim, a unidade básica pode ser compreendida como um lugar que exige muito do desempenho do profissional de saúde que nela trabalha e, por consequência, de uma boa gestão, a qual é influenciada pelas condições de trabalho.

4. As UBS e a questão de gestão no seu contexto.

As mudanças que ocorreram no sistema de saúde brasileiro como já foi destacado, trouxe consigo a necessidade de mudança do perfil de gestores e gerentes. A necessidade de se obter a autonomia e a flexibilidade necessárias ao sucesso e à eficiência/eficácia dos serviços públicos de saúde tem levado à busca de novos modelos de gerência.

Em 2004, os secretários estaduais de saúde propuseram a adoção de medidas integradas e solidárias para o enfrentamento das relações precárias do trabalho na gestão descentralizada do SUS, tais como apoiar a regularização da situação de precariedade dos vínculos nos estados e nos municípios; apoiar as Secretarias Municipais de Saúde na realização de seus concursos; e a regulamentação do Programa Saúde da Família (PSF) por meio de um projeto de lei enviado ao Congresso Nacional que garantisse o repasse dos incentivos aos municípios de modo permanente, objetivando diminuir a insegurança dos gestores municipais no que se refere à garantia de continuidade no pagamento dos incentivos e com isso estimular soluções duradouras para a incorporação dos trabalhadores do Programa. Entretanto, de acordo com o CONASS (2004), mesmo com todas as ações judiciais por iniciativa do Ministério Público do Trabalho e todas as alterações da legislação em 2005-2006, o problema continua quase inalterado.

O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) realizou no ano de 2007, em Florianópolis, Santa Catarina, o seminário para construção de consensos sobre alternativas de gerência de unidades públicas que resultou na publicação do CONASS Documenta n. 14.  Nesta publicação, são destacados os problemas existentes nas unidades públicas de saúde, no que diz respeito à sua gerência (CONASS, 2008). Entre eles estão dificuldades de contratação, para incorporar e/ou repor recursos humanos em qualidade e quantidade; dificuldades na reposição do estoque de insumos diversos e de manutenção de equipamentos de saúde; deficiência no gerenciamento das unidades; desperdícios notadamente na área logística de insumos; baixa produtividade; falta de flexibilidade administrativa; entre outros.

Pelo exposto, verifica-se que a gestão do Sistema Único de Saúde e a gerência de Unidades Públicas de Saúde, dentre elas as UBS, são fundamentais para que possa construir um sistema de saúde público de qualidade. Verifica-se também que a maior parte das causas desses problemas parece residir na gerência interna da unidade, sendo isso um aspecto a ser identificado. Outrossim, também é possível inferir que esses aspectos podem influenciar direta ou indiretamente na percepção dos profissionais de saúde que atuam nesse contexto.

Para Duarte e Botazzo (2009), os problemas de gestão de recursos humanos, por exemplo, são, em princípio, de natureza gerencial sem, contudo, ignorar que os gerentes das unidades públicas de saúde têm pouca ou nenhuma autonomia para resolvê-los. Para Botazzo (1999), não é fácil ser trabalhador da área da saúde e nem é fácil a vida do gerente de uma UBS’s.

É fundamental considerar o que dizem Duarte e Botazzo (2009), no sentido de não buscar a compreensão dos problemas existentes apenas na questão gerencial em termos individuais, ou seja, a culpabilização na pessoa do gerente ou gestor, esquecendo-se de observar as condições em que esses têm que desenvolver o seu trabalho. Assim, importa questionar se aos gerentes são dadas as condições de trabalho necessárias como, por exemplo, as materiais e sócio-gerencias.

5. Método da investigação

Foi realizada uma pesquisa exploratória do tipo estudo de caso (Gil, 2002; Vergara, 2005) e abordagem qualitativa para atender aos objetivos elencados para o estudo. Utilizou-se o conteúdo de quatro entrevistas de oito realizadas com gestores de unidades básicas situadas nos distritos sanitários norte, sul, leste e oeste da cidade de Natal, as quais foram codificados como G1, G2, G3 e G4. Ou seja, optou-se pelas entrevistas mais consistentes em termos de informações, tanto nos aspectos quantitativos como qualitativos do conteúdo expresso, porém mantendo a representativa de cada distrito. As entrevistas utilizadas foram gravadas em meio eletrônico, transcritas e codificadas.

O tratamento para análise dos dados realizou-se seguindo a técnica de análise de conteúdo organizando-se em três fases: pré-análise; exploração do material; e tratamento dos resultados e interpretação (Bardin, 1995). A escolha dessa técnica se deu pela sua adequação à interpretação necessária para os objetivos traçados para esta pesquisa qualitativa.

Coerente com o quadro teórico que dá suporte a este estudo, as categorias de análise foram aquelas apresentadas no Quadro 1, e dizem respeito às dimensões das condições de trabalho contratuais e jurídicas, físicas e materiais, dos processos e características da atividade e do ambiente sociogerencial conforme relacionadas por Borges, Alves-Filho, Costa e Falcão (2015). Os fatores das dimensões, constantes no Quadro 1 constituiram-se nas unidades de significado.

Os dados foram tratados por dois juízes que se debruçaram sobre as entrevistas isoladamente, utilizando todas as etapas da análise de conteúdo para identificar as categorias e unidades de significado no discurso dos participantes da pesquisa. Numa etapa posterior, os resultados obtidos pelos dois juízes foram compatibilizados e, quando havia divergência, estes eram submetidos a um terceiro juiz, chegando-se a um consenso interpretativo.

Como pano de fundo para o entendimento do contexto, também foram utilizadas observações participantes realizadas no período de coleta das entrevistas nos contextos de trabalho dos participantes da pesquisa. Essas observações, registradas em diários de campo, foram importantes para dar significado a trechos dos discursos no momento da interpretação dos dados. Os resultados obtidos na pesquisa estão descritos a seguir.

6. Resultados

Conforme considerações feitas sobre as Unidades Básicas de Saúde, verificou-se que estas fazem parte de um sistema em rede. Nessa rede, as UBS são a porta de entrada que faz a triagem das demandas para os níveis seguintes de atendimento, necessitando, desse modo, ser bem gerenciada. Porém, conforme também descrito, se pode verificar que muitas são as problemáticas inerentes ao contexto do SUS como um todo, contexto esse onde a rede de saúde se insere e, por consequência, as UBS. Tais problemas apresentam-se, em sua maioria, ligados as condições de trabalho no sentido mais amplo do termo, conforme considerado neste artigo. Assim, as análises que seguem, são fruto dessa visão ampliada das condições de trabalho, envolvendo as condições contratuais e jurídicas, físicas e materiais, processos e características da atividade, e ambiente sociogerencial.

6.1. Condições contratuais e jurídicas

Com relação ao regime jurídico os trabalhadores das UBSs reportaram o fato de terem um contrato formal com a instituição. Todos são servidores efetivos da SMS, o que garante estabilidade, segurança no emprego e os direitos relacionados ao contrato de trabalho no regime estatutário (Lei no 1.157/65 do Regime Jurídico dos funcionários Públicos Municipais). Porém um dos entrevistados (G3) informa a existência de privatizações e demonstra sua preocupação ao comentar: “[...] os laboratórios estão privatizados, tem laboratório, tem bioquímico, tem tudo, agora já tem uma história dessa tal de uma AME, que já é privatizado, acho que a tendência é acabar o funcionário público.”

Apesar de não existir vínculo juridicamente precário, por serem os gestores funções de confiança, são passíveis de exoneração, voltando a seus cargos de origem. Isto é visto como um aspecto desfavorável evidenciado na fala do G2 quando diz: “você vem pra cá, mas não sabe até quando. Amanhã mesmo eu posso... ‘não, você está exonerada no cargo’ né, mas enquanto poder ficar aqui, enquanto não me tirarem eu pretendo permanecer.”

Com relação ao sistema de incentivos, o único aspecto positivo é a existência do plano de cargos e salários, que foi referido por apenas um dos entrevistados (G2). Porém foram unânimes com relação a se perceberem mal remunerados, o que fica muito evidente no discurso do G4, ao dizer que: “financeiramente a gente passa, a gente ganha a mesma coisa, e as coisas aumentam, o que as vezes a gente conversa é isso aí... ‘ meu dinheiro, somente pra pagar água, gás”.

Quanto ao fator tempo, esse foi referido por apenas um dos entrevistados que manifestou “Eu saio de casa e digo eu tenho que ir embora, já está na hora e chego aqui e só saio as cinco horas da tarde. Eu passo o dia todo aqui.” (G4). Isto pode explicado pelas exigências da função de gestão que pressupõe permanecer na UBS nos dois expedientes.

6.2. Condições físicas e materiais

Com relação às condições físicas e materiais de trabalho, um dos gestores (G4), reportou haver boa vontade da gestão no nível central da SMS, ao dizer: “quando a gente precisa sempre tem de imediato, ela sempre vem, quando tem defeito de uma descarga ela manda. Você vê que nossa unidade é bem pintada é bem conservada, a gente sempre pede, se faltar papel ela imediatamente manda deixar.”

A despeito disso, todos os entrevistados, inclusive G4,reportaram problemas estruturais e falta de materiais e equipamentos. Um dos pontos referidos foi a ausência de internet o que obriga o gestor a levar trabalho para casa, pois o usuário não pode ficar sem assistência. Além disso, reportam faltar espaço adequado para o atendimento e reuniões com os usuários o que pode ser visto nas fala do G2 quando diz que “num tem a estrutura física pra fazer uma reunião uma ação nada bom assim... a principal dificuldade aqui é a estrutura física”; e do G1:  “Nos faltam salas, na realidade ainda faltam salas, porque, porque no dia que estão todos os profissionais atendendo , falta sala pra enfermeira fazer o seu atendimento , nós temos um galpão aqui em cima, duas salas, e em uma delas nós montamos um consultório”.

Outro ponto que demanda esforço adicional dos gestores é a resolução de problemas de insumos através de negociações, o que pode ser visto na fala do G1:

“Tem, porque é o que eles dizem, hoje a gente faz muito a moeda de troca , se o meu dentista diz, que ta faltando algo pra eu atender amanhã , então eu já sai, solicito ao distrito, se ele não tem, se o almoxarifado não tem pra me disponibilizar esse material, então eu saiu , junto com os outros colegas, fazendo uma moeda de troca, ‘’olhe tô precisando de álcool, ‘’ você ‘’tô precisando de papel toalha’’ então a gente... isso que tá fazendo com que a gente consiga manter a saúde funcionando na sua integralidade”.

6.3. Processos e características da atividade

Todos os entrevistados reportam pontos desfavoráveis com relação ao controle e autonomia, um dos fatores dos processos e características de sua atividade gerencial. Percebem que não podem tomar decisões, pois dependem hierarquicamente de seus supervisores bem como não podem dar encaminhamento a algumas das solicitações quanto aos atendimentos realizados nas UBS por causa de questões burocráticas, como pode ser evidenciado nas falas do G1: “A gente está sempre apto a mudanças né, isso depende muito da prefeita, depende muito do gerente, depende muito dos gestores que é hierarquicamente acima de nós”; do G2: ‘’olhe foi detectado isso, o que a gente pode melhorar, sugeriram isso na sala de espera’’ pra ter um bom atendimento; do G3: “a gente depende deles né, de comprar o material, até o material chegar aqui, já teve licitação pra material ,mas até hoje não chegou aqui, a gente já está no final do ano”; e do G4 quando diz:

“acredito assim, que se tivesse mais próximo o secretário, junto com gerentes, diretores a gente fizesse reuniões periódicas, pra gente sentir o que é que estava acontecendo, eu acho que seria bem melhor, porque as vezes a gente fica tomando atitudes que não seria bom”

Com relação aos ritmos de trabalho, nas UBSs a distribuição de fichas inicia-se às seis horas da manhã para que a demanda de atendimento seja atendida. Isto gera uma necessidade de que o período de tempo determinado para esta atividade seja cumprido adequadamente. Um dos gestores informou (G4), que não há problemas quanto ao desempenho de tal atividade na sua unidade, pois existem profissionais tanto para a emissão das fichas quanto para o atendimento.  Outro gestor (G1) reporta problemas de ritmo do trabalho em função da regulação, dizendo: “a regulação é meu maior problema.”  O mecanismo da regulação no SUS foi instituído através da Portaria MS de 1º de agosto de 2008,  que estabeleceu as seguintes dimensões: regulação de sistemas de saúde; regulação da atenção à saúde; regulação de acesso à assistência (a qual o G1 se refere). O fluxo da regulação do acesso à assistência pode ser entendido adequadamente pelo constante no Art.5º, inciso IV da supramencionada portaria que determina referências entre unidades de abrangência local, intermunicipal e interestadual segundo a pactuação realizada e no desenho das redes. Ocorre que nem sempre é possível realizar o encaminhamento necessário do usuário no tempo adequado às suas necessidades em função da capacidade instalada nas outras instâncias da rede de saúde.

O conteúdo do trabalho é visto como positivo. Os gestores descrevem as atividades que realizam sem separá-las das demandas inerentes às UBSs. Referem-se ainda a possibilidades de aprendizagem na medida em que são ofertados cursos e palestras como formas de treinamento. Esta opinião não foi unânime, pois um dos gestores entrevistados (G3) avaliou que nem todas as categorias profissionais têm oportunidades de aprendizagem, uma vez que disse o seguinte: “o dentista por exemplo é sempre esquecido”.

Quando falam à necessidade de resolver problemas, fazem referência a gostar de trabalhar com o público e enfrentar os desafios bem como de estar à frente e resolver as questões que se lhes apresentam, o que pode ser visto na fala do entrevistado G2 quando diz que:

“meu papel, como eu disse é estar a frente de tudo, se tem uma direção , e ela está empenhada, eu pronto, pela manhã e a tarde eu estou aqui. quando eu não tô em reunião, mas todos os dias que estou aqui, então meu papel é estar a frente direcionando as ações se reunindo com os profissionais... estar a frente e fazer com que as coisas aconteçam.”

O processo de trabalho denota as demandas inerentes ao desempenho profissional e seu aspecto positivo percebido pelos gestores é o apoio: “eu tenho apoio, não vou dizer que não tenho porquê muita coisa quando eu peço, vem” (G2). Este aspecto da dimensão Processos e Características da Atividade apresenta uma contradição pois o mesmo entrevistado (G2) afirma: “tem coisas que a gente pede assim e não vem”. Pode-se compreender então pelas falas que o desempenho profissional não é plenamente favorecido pelas condições físicas e materiais de trabalho.

Um outro aspecto da dimensão dos Processos e Características da Atividade é o Papel Social. Neste aspecto os discursos dos entrevistados apresentam somente considerações positivas como, por exemplo, na fala do G1 ao dizer:

“[...] é o nosso papel dar um bom funcionamento para a unidade de saúde, em qualquer aspecto, seja ela como um posto, seja ela com o que ela esteja para oferecer, então nós temos que fazer com que ofereça bem porquê o usuário que é o pagador do nosso salário”.

Esse entrevistado ressaltou um aspecto positivo do papel social frente aos usuários. Já os entrevistados G2 e G4 denotam aspectos organizacionais e gerenciais do seu papel social, o que pode ser observado em suas falas: “tanto eu coordeno quanto participo, quando chega na hora me integro lá” (G2); “eu acho que diretor não tem só a parte administrativa, a parte de você sempre controlar o que está dentro da unidade” (G4). Esses dois discursos evidenciam a percepção de papel social associado ao papel dentro da organização de trabalho. Ainda se encontrou uma terceira configuração de percepção de papel social vinculado ao papel profissional na política de saúde, na fala do entrevistado G3 quando diz: “[...] sou generalista, aí sempre trabalhei em unidade básica. Gosto de trabalhar em unidade básica. Sempre trabalhei... Gosto do que faço, eu gosto da minha profissão, amo, eu acho que não poderia ser outra coisa.”

O último fator de análise da dimensão dos Processos e Características da Atividade é Ambiguidade e Conflito. Neste fator foi evidenciado um aspecto positivo pelo G1, referente ao seu desempenho quando ele diz: “Eu acredito que desempenho bem”. Esta fala denota que para ele não existe ambiguidade ou conflito de papéis. Já para o G3, o conflito aparece entre o ato de planejar e executar suas atividades profissionais: “hora de realizar, aí tem muitos entraves, planeja por planejar mas realiza pouco.”

6.4. Ambiente sociogerencial

O primeiro fator das condições do Ambiente Sociogerencial é a igualdade de oportunidades que retrata como o trabalhador pode lidar com as oportunidades existentes e sua projeção social. Esta projeção, relacionada com status e poder, foi reportada como um aspecto positivo pelo G4: “[...] quando eu fui pra uma unidade de saúde... eu me senti muito mais importante, pra mim trabalhar com comunidade, trabalhar com o usuário, do que eu fazia no setor administrativo”.

Porém, como aspecto negativo deste fator de análise está a percepção de pouca valorização, ou seja, de status insuficiente, expressa na fala do G3 “só quem é valorizado é só os médicos, né... pra própria instituição... A própria instituição porque tem curso... tem curso pra médico e enfermeiro, entendeu?”. Essa fala denota a percepção de que há diferenças de status entre as profissões, sendo mais valorizadas na SMS a enfermagem e a medicina.

A informação e a participação nas decisões discutindo as condições de trabalho é vista como aspecto positivo. No entanto, este aspecto é mais relacionado a cobrança como denota a fala do G1: “eu lhe dou condições mas quero que você me repasse”. Para o G3 este aspecto é negativo pois não há possibilidade de mudar a realidade, como denota sua fala:

“Eu queria tanto, como é... era investir em outras áreas... outra coisa que eu poderia fazer aqui... mas a gente não tem apoio, eu tinha até expectativas de trabalhar com os próprios profissionais, porque têm muita gente adoecendo... a gente tem que cuidar das pessoas que trabalham também, só do usuário não”.

O clima organizacional é reportado como bom dentro das equipes como retratam as falas dos entrevistados G1, G2 e G4. O entrevista G1 descreve o clima como “Integração”. O  G2 evidencia comprometimento ao dizer: “hoje nós temos aqui excelentes profissionais... comprometidos”.Por sua vez, o G4, o senso de equipe: “aqui se trabalha em equipe, muitos anos, e cada um que chega, às vezes um sai, vão logo se integrando à equipe”. Quando se trata do clima entre os gestores locais das UBSs e outros níveis decisórios acima deles, o resultado é negativo, segundo o expresso na fala do G4: “o que tá faltando é apenas uma integração entre nós os diretores e os outros gestores, no caso a verticalização, como eu te falei nós estamos muito abaixo do que a gente quer chegar”.

O estilo de direção e de comunicação, componente do clima organizacional, é reportado como integração, conforme explicitado pelo entrevistado G1 dentro das equipes. Novamente nesse aspecto, os problemas são reportados à relação com níveis decisórios acima dos gestores das UBSs quando o G4 diz:

“nós temos uma administradora muito boa que trabalha lá no distrito, que sempre está preocupada, já que estamos sem essa comunicação ela passa aqui pra saber o que está acontecendo. Mas se tivesse assim como a gente se reunir, como a gente já teve antes, com a outra direção, outros prefeitos, secretários [...]não sei porquê a gente não tá se reunindo mais”

Essa fala é preocupante por ser denotativa de que não há um fio condutor entre os estilos gerenciais das sucessivas gestões, nos níveis decisórios mais elevados na hierarquia da SMS, ficando o estilo de gerenciamento atrelado às crenças e condutas de cada gestor, o que impacta no nível local nas UBSs.

A ausência de possibilidade de violência no lugar de trabalho é percebida atrelada à crença de que o papel do gestor proporciona a satisfação necessária inibindo conflitos, tal como revela a fala do G1 ao dizer que: “o nível de insatisfação diminuiu demais, graças a Deus! Nós tentamos fazer dinâmicas, trazer o trabalho para dentro da unidade “[...] porquê é muito bom vir trabalhar satisfeito [...] não ter desarmonia.”

Um tipo de agressão percebida pelos trabalhadores é a discriminação. Ela aparece no discurso do G3: “o dentista nunca é clientela, sempre é esquecido”. A fala se reporta a um outro fator já mencionado que é a desigualdade de oportunidades entre as categorias profissionais. Quando a desigualdade se manifesta, pode haver, como neste caso, a percepção de discriminação que resulta em violência psicológica.

Por fim, no ambiente sociogerencial, foi percebido pelos participantes a existência de pressão decorrente da infraestrutura relacionada com a falta de materiais e também com a estrutura física: “falta de alguns materiais”(G1); “[...] é uma unidade que tem muito atendimento e que a gente tem que agendar pra três, quatro dias, se não for uma urgência a gente tem que agendar porquê a gente não tem espaço”(G4). Essa pressão decorrente da infraestrutura acaba ocasionando comportamentos percebidos pelos próprios gestores como inadequados: “então existe algumas vezes que você vem um pouco chateado, alguma coisa assim e na hora você dá aquela respirada, mas na mesma hora dizer ‘eu errei’, chamar a pessoa e pedir desculpas” (G4).

7. Considerações finais.

O objetivo central deste trabalho foi analisar como os gestores de unidades básicas de saúde ligados à Secretaria Municipal de Saúde de Natal avaliam aspectos das suas condições de trabalho, na medida em que que se entende que tais condições podem impactar positiva ou negativamente no seu modo de gestão.

Sobre as condições contratuais e jurídicas, são relatados aspectos tanto favoráveis como desfavoráveis. Tirando o fato de terem estabilidade e os direitos trabalhistas assegurados por de serem estatutários, e com isso sentirem-se mais seguros no emprego, como também a implantação do plano de cargos e salários, na fala dos gestores os demais elementos relacionados a este fator das condições de trabalho mostram-se mais como desfavoráveis. A despeito dessa estabilidade, por exemplo, os gestores sentem-se inseguros no sentido de perderem a função gerencial, por essa ser função de confiança e, portanto, passíveis de exoneração a qualquer tempo. Somado a isso, a existência de privatizações de determinados serviços de privatizações para determinados serviços são apontados como prenúncio de uma tendência ao fim do serviço público.

As condições físicas e materiais apresenta apenas um aspecto favorável, de cunho mais pessoal, que é a boa intenção em querer fazer. Porém, os problemas na estrutura física, falta de materiais e equipamentos para que o trabalho seja desenvolvido, aparecem como aspectos desfavoráveis presentes na fala de todos os gestores. Isso corrobora com o que consta na Documenta n. 14, segundo apresenta CONASS (2008).

Quanto aos processos e características da atividade, todos os entrevistados reportam pontos desfavoráveis com relação ao controle e autonomia, a medida que dizem não poder tomar decisões, pois dependem hierarquicamente de seus supervisores bem como não podem dar encaminhamento a algumas das solicitações quanto aos atendimentos realizados nas UBS por causa de questões burocráticas. Por um lado, referem ao empenho de todos para cumprimento das demandas, o que pode ser avaliado com aspecto positivo, mas, por outro lado, tal empenho implica em maior esforço diante de condições precárias de trabalho, o que é visto com aspecto negativo. De todo modo, avaliam o conteúdo do trabalho de forma positiva, ou seja, gostam do fazem e, a despeito de não verem muita equidade quanto as oportunidades de aprendizagem (cursos e treinamentos), colocam o papel social do trabalho no sentido da contribuição que dão a sociedade como sendo os aspectos mais positivos. Assim, a dimensão processos e características da atividade é a que apresenta aspectos mais favoráveis das condições de trabalhos dos gestores das UBS.

Quando ao ambiente sociogerencial, relatam sentirem-se importantes pelo papel que desempenham enquanto gestores, sendo este um aspecto positivo, mas avaliam negativamente as inequidades quanto a valorização das diversas profissões existentes no contexto da UBS, por exemplo, médicos são mais valorizados que enfermeiros. Além desse aspecto, avaliam como negativo a existência de pressão decorrente da infraestrutura relacionada com a falta de materiais e péssima estrutura física, pois, para eles, tudo isso gera estresse, implicando em comportamentos percebidos pelos próprios gestores como inadequados entre os pares, profissionais e usuários.

Assim, é possível concluir que a avaliação que os gestores das UBS fazem do seu contexto de trabalho apresentam aspectos tanto favoráveis como aspectos desfavoráveis em todas as dimensões aqui analisadas segundo a taxonomia das condições de trabalho adotada. Também, concordar Botazzo (2009) quando diz que não é fácil ser gerente nas UBS.

Outrossim, diante dos dados aqui apresentados, se faz necessário que a gestão da Secretaria Municipal de Saúde, se debruce mais atentamente para essa realidade, no sentido de buscar manter os aspectos revelados como favoráveis (positivos), e criar estratégias de ação para que aqueles aspectos avaliados como desfavoráveis (negativos), possam ser mudados para que as condições de trabalhos nas UBS favoreçam ao seu papel na rede de saúde.

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1. Doutor em Psicologia. Mestre em Administração. Docente do Programa de Pós-Graduação em Gestão Pública da UFRN e do Departamento de Ciências Administrativas. E-mail: antonioalvesfil@gmail.com
2. Doutora em Psicologia. Mestre em Administração. Docente do Programa de Pós-Graduação em Gestão Pública da UFRN e do Departamento de Ciências Administrativas. E-mail: teresapires.psi@gmail.com
3. Mestranda em Saúde Coletiva pela UFRN. Especialista em Educação na Saúde para Formação de Preceptores no SUS. E-mail: mariahelenapab@gmail.com

4. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS).