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Espacios. Vol. 37 (Nº 22) Año 2016. Pág. 1

Análise da eficiência na produção ambulatorial nos Municípios Paranaenses

Efficiency analysis on outpatient production in the municipalities of Paraná

Auberth Henrik VENSON 1; Marcia Regina Gabardo da CAMARA 2; Sérgio Carlos de CARVALHO 3; José Carlos DALMAS 4

Recibido: 23/03/16 • Aprobado: 20/04/2016

Conteúdo

1. Introdução

2. Revisão de literetura: Saúde e eficiência

3. Metodologia

4. Resultados e discussão

5. Considerações finais

Referências

1. Introdução

A Constituição Federal de 1988 estabelece que a saúde seja direito de todos e dever do Estado, sendo este responsável por garantir o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde por meio de políticas socais e econômicas. De acordo com a Lei Orgânica da Saúde (LOS), Lei n° 8080, de 19 de setembro de 1990, o Sistema Único de Saúde (SUS) é constituído pelo conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público.

O SUS possui como principais diretrizes e princípios estabelecidos pela lei: a universalização do acesso aos serviços de saúde; a igualdade da assistência à saúde; a integralidade de assistência, capacidade de resolução de todos os níveis de assistência; a descentralização político-administrativa, com ênfase na descentralização dos serviços para os municípios e a conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população. As transferências dos recursos financeiros do SUS para os municípios ocorrem por meio de repasses do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para os fundos municipais de saúde, as chamadas transferências "fundo a fundo". Segundo Parmagnani e Rocha (2013) o SUS determina a estrutura dos repasses das transferências em saúde para os municípios como condicionais, obrigatórias e sem contrapartida.

A Emenda Constitucional n° 29 (EC 29), de 13 de setembro de 2000, regulamentada apenas em 13 de janeiro de 2012, determina exigência de uma parcela mínima da arrecadação de estados e municípios a ser aplicada em ações e serviços públicos de saúde, sendo essa parcela mínima exigida de 12% da arrecadação de impostos no caso dos estados e de 15% da arrecadação no caso dos municípios.

A EC 29 também estabelece que os recursos de estados e municípios, bem como os recursos transferidos pela união destinados às ações e serviços públicos de saúde, devem ser aplicados por meio de Fundos de Saúde acompanhados e fiscalizados por Conselhos de Saúde em cada esfera de governo. Para Campelli e Calvo (2007), a regulamentação da EC 29 constituiu uma importante garantia de recursos para saúde. Para os autores EC 29 trouxe mais responsabilidade para estados e municípios no que se refere ao financiamento da saúde, contudo garantiu apenas recursos mínimos, que podem ser aprimorados por meio de leis orçamentárias.

De acordo com Rocha et al. (2012), com a criação do SUS, a responsabilidade da provisão dos serviços saúde seria compartilhada entre as três esferas de governo; a União torna-se responsável pelo estabelecimento das diretrizes das políticas de saúde e os estados e municípios ficaram responsáveis pela execução. O financiamento também deveria ser compartilhado, porém apenas a participação da União foi definida pela constituição, estabelecendo que 30% do orçamento da Seguridade Social deveriam ser destinados à saúde.

Segundo Marques e Mendes (2005), a adoção da descentralização como um princípio norteador do SUS é resultado de um longo processo iniciado antes mesmo à promulgação da Constituição de 1988. Sua efetiva construção ocorreu ao longo dos anos 1990, quando assumiu lugar de destaque na agenda do SUS. Um dos principais resultados da descentralização foi o maior comprometimento das esferas subnacionais no financiamento da saúde, principalmente por parte dos municípios.

Entretanto, apenas a descentralização não é garantia de eficiência na provisão de bens públicos e atividades governamentais, como é o caso SUS. É necessário garantir que os governos locais utilizem os recursos da melhor maneira possível; porém, no Brasil não há muitas evidências de que os recursos recebidos pelos governos locais, garantidos pela Constituição de 88, sejam alocados de maneira eficiente, de modo a maximizar o bem-estar da população. (SOUSA; RAMOS, 1999). Para Silva (2010), o crescimento dos custos na área de saúde tem sido fonte constante de preocupação dos gestores, ressaltando a necessidade de controlar os gastos e aplicar os recursos disponíveis de maneira mais eficiente. Segundo Marinho et al. (2001), o SUS responde por aproximadamente 1/3 do valor total das despesas com saúde no Brasil.

Segundo Costa e Pinto (2002), no período entre 1992 e 1999, os estabelecimentos de saúde municipais obtiveram uma taxa de crescimento anual muito superior às demais unidades de saúde dos outros níveis federativos, com a transferência de estabelecimentos federais e estaduais, houve também uma grande expansão na oferta de unidades ambulatoriais e básicas.

O presente estudo tem por objetivo analisar a eficiência na utilização da capacidade instalada do SUS na produção ambulatorial dos municípios do estado do Paraná no ano de 2013, por meio da aplicação do modelo de Análise Envoltória de Dados (DEA), que permite obter indicadores de eficiência. O artigo está divido em mais quatro seções além dessa introdução, a segunda seção contém uma revisão de literatura a respeito de eficiência na saúde, a terceira apresenta a base de dados e a metodologia aplicada, na quarta são apresentados os resultados e por fim as conclusões.

2. Revisão de literetura: Saúde e eficiência.

O problema analisado pela economia do bem-estar pode ser divido em dois grupos, sendo um com foco na alocação mais eficiente dos recursos na produção e o outro com foco na distribuição mais desejável dos produtos ou da renda (KOOPMANS, 1951). Farrel (1957) apresenta o conceito de eficiência técnica definido como a máxima quantidade de produto que pode ser obtida por uma unidade produtiva dada uma quantidade disponível de insumos.

De acordo com Koopmans (1951), uma alocação eficiente de recursos pode ser garantida por um mecanismo de descentralização de decisões relativas a cada tipo de atividade produtiva. Para Samuelson (1954), em função das características de economias externas e demanda conjunta dos bens públicos e atividades governamentais, não é possível uma solução descentralizada para a provisão eficiente de bens públicos. No entanto, Tiebout (1956) argumenta que é possível uma solução descentralizada para a alocação eficiente dos com a provisão de bens públicos se esses forem providos por governos locais, que conseguem melhor identificar as preferências dos consumidores.

A economia da saúde trata de como os recursos são alocados e distribuídos neste setor; seu estudo é relevante por conta da grande alocação de recursos feito pelo setor, da preocupação com políticas públicas e pelo número de problemas de saúde dotados de um elemento econômico substancial (FOLLAND et. al., 2008).  Em seu seminal artigo Kenneth Arrow (1963) identificou a existência de certas características que diferenciam o mercado de serviços de saúde dos demais mercados. De maneira geral, as condições de mercado de serviços de saúde são afetadas pela demanda e pela oferta, pela ocorrência de grande incerteza e verifica-se a existência de assimetria de informações.

De acordo com Barros (2009), os principais fatores que caracterizam o setor de saúde são: presença de incerteza, papel das instituições sem fins lucrativos e existência de fortes juízos éticos no consumo de serviços médicos, como por exemplo, a ideia de que ninguém deve ser privado de cuidados médicos em caso de necessidade. Segundo Folland et al. (2008), a produção de saúde é uma questão essencial para a economia da saúde e para as políticas públicas. O autor destaca que o estudo de uma função de produção de saúde requer considerações acerca das relações entre os insumos e produtos para a saúde.

A produção em saúde pode ser assegurada, em geral, por diferentes combinações de insumos (BARROS, 2009). Arrow (1963) indica uma importante característica nas funções de produção de saúde que é a presença de retornos crescentes de escala.  Segundo o autor, hospitais apresentam retornos crescentes de escalas a partir de um determinado ponto na escala produtiva.

Barros (2009) discute a presença das economias de escala e de diversificação em hospitais. Segundo o autor, a literatura econômica sinaliza que as economias de escala surgem quando o custo médio de longo prazo é decrescente. Em firmas multiproduto, como é o caso dos hospitais, sempre que é possível produzir dois ou mais produtos com custo conjunto inferior do que se a produção for separada, nesse caso tem-se uma economia de diversificação.

De acordo com Marinho (2003), hospitais procuram trabalhar com alguma capacidade ociosa, em função da imprevisibilidade da demanda e da impossibilidade ou da não adequabilidade da transferência de excessos de demanda para outras unidades, assim a ocorrência de equilíbrios não é muito frequente nesse tipo de organização. A forma de medir a produção na assistência à saúde é uma questão de grande importância, uma vez que só é possível avaliar a eficiência na produção se os insumo e produtos forem bem definidos.

Com o objetivo de analisar a eficiência na produção em hospitais públicos e privados, Marinho (1998) define como sendo produtos da assistência à saúde: o número de pacientes internados, o número de pacientes ambulatoriais e o número total de pacientes atendidos e define como insumos: o número de médicos, o número de funcionários que não médicos e o número de leitos. As análises mais recentes de eficiência hospitalar têm recorrido a técnicas estatísticas sofisticadas, como a estimação de fronteira estocástica e a análise de dados envoltórios (DEA) (BARROS, 2002).

Marinho et. al. (2009) empregam ambas as técnicas de estimação de fronteiras de eficiência, DEA e Fronteira Estocástica, para realizar uma avaliação dos sistemas de saúde, tanto público como privado, do Brasil e países da OCDE, com base em dados para o ano de 2004. Ao avaliar a equilíbrio de longo prazo, com o modelo DEA com retornos constantes de escala (DEA CCR).  Os resultados indicaram um mau desempenho do Brasil em relação aos países da OCDE, quando avaliada a situação de curto prazo, com os modelos DEA com retornos de escala variáveis (DEA BCC) e de Fronteira Estocástica, o desempenho do Brasil tem uma melhora, atingindo uma posição intermediária em relação aos demais países; os autores chamam a atenção para o fraco desempenho brasileiro tanto em relação ao volume de recursos destinados à saúde quanto à eficiência na utilização dos mesmos ressaltando a relevância de se gastar melhor os recursos.

Sousa e Ramos (1999) analisaram a eficiência na provisão de serviços públicos nos municípios das regiões Sudeste e Nordeste do Brasil e aplicaram diferentes modelos de eficiência não paramétricos. Foram empregados os modelos os DEA CCR, DEA BCC e o modelo Free Disposal Hull (FDH), ao comparar os resultados dos três modelos os autores destacaram que municípios de menores tendem a ser menos eficientes.

Proite e Sousa (2004) utilizaram o modelo DEA para analisar a eficiência técnica e as economias de escala em hospitais do SUS que realizaram procedimentos cirúrgicos no ano de 2002 e verificaram que hospitais brasileiros eram em sua grande maioria pouco eficientes e apresentaram em média scores de eficiência muito baixos. Por outro lado, houve uma forte presença de economias de escala, segundo os autores isso ocorreu porque os hospitais operavam em um tamanho aquém do considerado ótimo. Marinho e Façanha (2001) analisaram a eficiência dos hospitais universitários brasileiros e observaram uma associação entre tamanho e eficiência, em que os hospitais considerados pequenos, com menos de 200 leitos, mostraram-se em média mais eficientes que os hospitais considerados grandes, com mais de 200 leitos.

Em estudo sobre oferta e demanda de saúde nos municípios brasileiros, Rocha et al. (2012) utilizaram referentes ao ano de 2010 para estimar uma fronteira de eficiência para a oferta de saúde nos municípios através de um modelo DEA, os resultados mostraram que, mesmo os municípios maiores sendo em média mais eficientes na utilização dos recursos públicos para a saúde, empregaram uma tecnologia de produção inferior aos municípios menores. Os autores também estimaram a demanda por gastos públicos em saúde por meio de regressões quantílica, ao combinar os modelos da oferta e da demanda e os resultados apresentaram evidências que melhorias na eficiência da aplicação dos recursos na saúde levariam a uma economia de forma a suprir o excesso de demanda por serviços de saúde.

Cesconetto et. al. (2008) avaliam a eficiência produtiva dos hospitais no do SUS no estado de Santa Catarina utilizando modelos DEA para produto e insumos. Os resultados do modelo DEA voltado para o produto permitem verificar que a produção de assistência à saúde pode se expandir em 15% caso os recursos sejam utilizados de maneira eficiente. Os resultados do modelo DEA com orientação para os insumos sinalizam a possibilidade de redução em todos os insumos analisados para manter o mesmo nível de produção.

Machado Junior et. al. (2011) discutem a eficiência dos gastos com saúde, educação e assistência social nos municípios do estado Ceará. Os autores estimam vários modelos DEA: (a) modelo orientado para minimização dos insumos; (b) modelo englobando todos os tipos gastos públicos considerados; e (c) modelos individuais para tipo de gasto avaliado. No primeiro modelo com todos os gastos, mais da metade dos municípios se encontravam sobre a fronteira eficiente e a eficiência média de 0,888; porém, no modelo em que foi analisada apenas a eficiência dos gastos públicos em saúde, os resultados mostraram uma eficiência média de apenas 0,236, indicando um baixo nível de eficiência nos gastos com saúde no Ceará.

Faria et. al. (2008) utilizaram o modelo DEA para a construção de fronteiras de eficiência que buscaram analisar a eficiência dos gastos públicos com educação e saúde nos municípios do estado do Rio de Janeiro. Os autores apontaram a existência de municípios que mesmo com gastos públicos relativamente baixos, tanto em saúde quanto em educação, foram capazes de alcançar bons desempenhos em termos de eficiência técnica em ambas às áreas, se situando na fronteira eficiente.

Marinho (2003) discutiu a eficiência nos serviços ambulatoriais e hospitalares do SUS nos municípios do estado do Rio de Janeiro, o autor apontou a existência de grandes diferenças no desempenho no atendimento à saúde nos municípios. A análise de eficiência foi complementada com um modelo de regressão tobit, que teve como variável dependente os scores de eficiência resultantes do modelo DEA. Os resultados desse modelodetectaram que o tamanho da população impactou positivamente na eficiência quando foram considerados todos os municípios na regressão; entretanto, quando considerados apenas os municípios ineficientes no modelo, o tamanho da população afetou negativamente o desempenho, o tamanho PIB municipal impactou positivamente na eficiência.

Em uma avaliação da eficiência dos gastos em saúde para os estados brasileiros Silva (2010) mostra que as Regiões Sudeste e Sul se destacam pela proporção de estados que se encontram sobre a fronteira eficiente. O estudo também indica, dentre outros resultados, que ao controlar a taxa de pobreza nos estados, observa-se o predomínio dos estados com menor taxa de pobreza dentre os estados que se encontram na fronteira de eficiência.

Varela et. al. (2010) utilizaram uma abordagem em dois estágios para avaliar a eficiência dos gastos atenção básica de saúde nos municípios de São Paulo. De acordo com os autores, apenas 2,83% foram considerados eficientes; ao examinar os determinantes da eficiência foram identificadas como fatores que afetam positivamente na atenção básica o tamanho da população urbana, a densidade demográfica e os recursos transferidos do SUS, tanto as transferências referentes à atenção básica quanto às transferências do SUS, de forma geral.

Rocha et. al. (2013) analisaram o efeito dos gastos em saúde com recursos próprios dos municípios brasileiros sobre a qualidade de saúde e indicam que uma maior parcela dos recursos próprios, bem como maior autonomia nesses gastos, isto é, a decisão dos municípios de realizarem gastos em saúde com recursos próprios acima do mínimo estabelecido por lei, teve impacto positivo nas condições de saúde dos municípios. Porém, as autoras também ressaltaram que a autonomia de gastos beneficiava os municípios mais eficientes, ou seja, a melhora nas condições de saúde decorrentes de maiores gastos em saúde com recursos próprios ocorreu majoritariamente em municípios que já possuíam melhor desempenho em termos de eficiência.

Massambani et. al.(2013) discutiram os gastos em saúde pública no estado do Paraná e avaliaram indicadores de saúde dos principais municípios e das regionais de saúde do estado por meio da criação de um índice de qualidade de saúde. Ao utilizarem um modelo de ajustamento de poligonal os autores verificaram efeitos positivos nos principais municípios da política "Pacto pela Saúde" implementada em 2006.

Barbosa et. al. (2015) analisaram os gastos públicos nos municípios paranaenses em saúde e verificaram que os municípios de baixa eficiência estão localizados na região mais pobre do estado que os municípios com maiores estratos populacionais apresentaram os melhores indicadores de desempenho.

3. Metodologia

Nesta seção está detalhada a metodologia empregada na análise de eficiência na utilização dos recursos do SUS na produção ambulatorial nos municípios do estado do Paraná no período de 2013. Primeiramente é apresentada a base de dados e as variáveis selecionadas para a realização da análise de eficiência produtiva do SUS no Paraná e em seguida é apresentado o modelo DEA que foi aplicado para a obtenção dos scores de eficiência de cada município do Paraná.

3.1. Base de dados e variáveis selecionadas

Os dados utilizados no presente estudo são provenientes do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Brasil (CNES), disponibilizados pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS), nas seções em que se encontram as informações a respeito da assistência à saúde e da rede assistencial, respectivamente.

Do SIA/SUS foram coletados os dados referentes aos procedimentos ambulatoriais realizados nos municípios e aprovados para pagamento, separado de acordo com o grau de complexidade: procedimento de atenção básica, procedimento de média complexidade e procedimento de alta complexidade.

Do CNES foram coletados os dados referentes à rede assistencial do SUS nos municípios, número de ambulatórios, equipamentos disponíveis ao SUS, leitos ambulatoriais do SUS, médicos e profissionais não médicos vinculados ao SUS.

Também foram empregados os dados de estimativa de população dos municípios, utilizados pelo Tribunal de Contas da União (TCU) como referência para a determinação de cotas do Fundo de Participação dos Municípios e para as transferências fundo a fundo do SUS, disponibilizados pelo DATASUS.  Em todas as bases de dados, os dados consolidados foram encontrados em nível municipal para os 399 municípios do estado do Paraná referentes ao ano de 2013.

Quadro 1 - Definição das variáveis e base de dados.

Fonte: Elaborado pelos autores.

3.2. Análise de dados envoltórios

O modelo DEA foi desenvolvido tendo como base o conceito de coeficiente de utilização de recursos desenvolvido por Debreu (1951) e a medida de eficiência produtiva proposta por Farrel (1957). Segundo Charnes et. al. (1985) esse método de análise de eficiência se baseia na construção de uma fronteira de produção empírica a partir de um número finito de unidades produtivas que possuem os mesmo insumos e produtos, e são obtidos índices de eficiência relativos para cada unidade produtiva, no caso do presente estudo os municípios paranaenses.

O método DEA determina a curva de eficiência através de um modelo de programação matemática, não requerendo a especificação de nenhuma relação funcional entre os insumos e produtos. Porém, sendo um modelo de fronteira determinística, esta técnica é muito susceptível a problemas com outliers e possíveis erros de medidas (PEÑA, 2008)

Segundo Sousa (1999), as abordagens não paramétricas para construção de fronteiras de eficiência produtiva não necessitam de uma função de produção especificada a priori, apenas consideram que o conjunto de possibilidade de produção deve satisfazer determinadas propriedades. Estes métodos baseiam-se em pressupostos simples; como recursos finitos, mesma tecnologia para todas as unidades produtivas, convexidade e livre disponibilidade de insumos e produtos (SOUSA et. al. 2005).

O modelo DEA foi desenvolvido originalmente por Charnes, Cooper e Rhodes (1978), com o objetivo de mensurar a eficiência na tomada decisão, podendo especialmente ser utilizado na avaliação de programas públicos. O termo programa diz respeito a um conjunto de unidades produtivas, chamadas de Decision Making Unit (DMU), que possuem insumos e produtos em comum (CHARNES et. al., 1978). De acordo com Peña (2008), os modelos DEA têm sido aplicados com sucesso no estudo da eficiência da administração pública e organizações sem fins lucrativos.

O modelo definido por Charnes, Cooper e Rhodes (1978), conhecido como DEA CCR é dado por:

Em que:

O modelo se apresenta como um problema de programação não-linear, contudo é possível transformá-lo em um problema de programação linear, por meio de um processo de linearização.

Primeiramente considerando o seguinte modelo que é um recíproco de (1), para mensurar ineficiência:

 Agora é possível linearizar essa formulação de programação não-linear em um problema de programação linear. Considerando:

Sabendo que (4) é um problema de programação linear, o mesmo possui uma programação linear dual que pode ser escrita como:

Pela estrutura de (5) pode-se identificar que esta é equivalente a um problema de programação linear fracionária ordinária por meio das seguintes transformações:

Utilizando as transformações propostas nota-se que a equação (6) é um problema de programação linear fracionária equivalente à equação (5), com mais algumas manipulações na restrição fica evidente que (6) é igual a (3). Então se pode usar (5) para resolver (6) e então solucionar (3), bem como (1). Tem-se então que:

Segundo Banker et. al. (1984), o modelo DEA CCR pode ser entendido como uma função que forma um "envelope" desenvolvido em relação a cada dada observação das DMU's, com o "envelope" formando uma fronteira de eficiência relativa a cada DMU a ser avaliada. Assim, as observações que se encontram na fronteira são as consideradas eficientes.

Porém o modelo DEA CCR considera apenas uma escala de produção, com retornos de escala constantes, para as DMU's, mas conforme apontado por Arrow (1963) hospitais podem apresentar retornos de escala crescentes a partir de certo no ponto da escala de produção, então se torna necessária à utilização de um modelo que considere que os retornos de escalas possam ser variáveis. Para isso Banker, Charnes e Cooper (1984) desenvolveram uma extensão do modelo DEA que é capaz de captar além da eficiência técnica também a eficiência de escala.

O modelo definido por Banker, Charnes e Cooper (1984), chamado de DEA BCC, que busca caracterizar retornos de escala variáveis, parte do seguinte problema de programação fracionária:                                            

Pelo mesmo processo de linearização empregado no modelo CCR, é possível encontrar um problema de programação linear equivalente a (10), tem-se então o seguinte problema programação linear expresso como sendo:

Em que y, x, v e u são mesmas definidas anteriormente e u0 é um intercepto quenão possui restrição de sinal. Percebe-se que a formulação do modelo BBC se difere do modelo CCR apenas pela inclusão da variável u0, que representa os retornos variáveis de escala (PEÑA, 2008).

Com essa formulação é possível examinar localmente retornos de escala em um ponto na superfície da fronteira de eficiência e relacionar isso ao sinal do termo de intercepto u0 do problema de programação fracionária em (10).

Considerando a solução ótima do modelo de fronteira de eficiência tem-se:

Tendo satisfeitas essas condições é possível avaliar a escala eficiente das DMU's pelo sinal do termo de intercepto U*₀, sendo:

A respeito do modelo DEA BCC Marinho e Façanha (2001) ressaltam que a introdução da restrição adicional, que permite a assimilação de retornos variáveis de escala, faz com que a capacidade discriminatória desse modelo seja menor, ou seja, toda a DMU eficiente no modelo CCR será eficiente no modelo BCC, mas a recíproca não é verdadeira. Marinho (1998) destaca a característica dos modelos DEA que permitem estabelecer, para as unidades ineficientes, as unidades eficientes que serviriam como referência para obtenção da eficiência produtiva.

Para efetuar a resolução do DEA BCC utilizado na pesquisa foi empregado o software MaxDEA 6.3.

4. Resultados e discussão

Nesta seção são apresentadas as análises dos scores de eficiência técnica e scores de eficiência de escala obtidos por meio da aplicação do modelo DEA BCC para a produção ambulatorial do SUS nos municípios do estado do Paraná.

A Tabela 1 refere-se à frequência dos scores de eficiência técnica divididos por classe de eficiência. A interpretação dos resultados scores de eficiência que foram obtidos por meio do modelo DEA é semelhante ao conceito de coeficiente de utilização de recursos de Debreu (1951) que descreve a eficiência em um sistema econômico, onde o coeficiente igual a 1 representa a total transformação de uma dada quantidade de recursos físicos disponíveis em produto para um determinado conjunto de possibilidade de produção.

Os resultados da Tabela 2 mostraram o predomínio dos municípios com eficiência fraca na utilização de recursos para a produção ambulatorial do SUS, com 77,69% dos municípios estando nessa classe de eficiência e 11,78% dos municípios foram considerados plenamente eficientes em termos de eficiência técnica.

Era esperada a existência de algum nível de ineficiência na utilização dos recursos, pois conforme apontado por Marinho (2003) é comum à existência de capacidade ociosa na produção nos serviços de saúde, a grande quantidade municípios com eficiência fraca mostra que há uma grande ociosidade de recursos disponíveis que poderiam ser ocupados para obter uma maior quantidade de procedimentos realizados, estudos como os de Proite e Sousa (2004), Cesconetto et. al. (2008) e Varela et. al. (2010) encontraram baixo desempenho em termos de eficiência no SUS para o Brasil e nos estado de Santa Catarina e São Paulo respectivamente, assim o Paraná segue uma tendência nacional de eficiência fraca na assistência à saúde prestada pelo SUS.

Tabela 1 – Tabela de frequência das classes de eficiência técnica
na produção ambulatorial do SUS no Paraná – 2013.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Observando a Figura 1 foi possível notar a maior incidência de eficiência fraca nos municípios paranaenses, também foi possível observar quais são e onde se encontram os municípios tidos como eficientes.

Notou-se que cidades como Curitiba, Londrina e Foz do Iguaçu que costumam atender pacientes vindos de outros municípios, foram consideradas plenamente eficientes mesmo possuindo uma demanda por serviços de saúde mais imprevisível que municípios menores que não recebem pacientes de outros municípios. Conforme destacado por Marinho (2003), a imprevisibilidade da demanda é uma das razões da existência de capacidade produtiva ociosa no setor de saúde, contudo esses municípios alcançaram a eficiência na utilização dos recursos físicos, a despeito da maior imprevisibilidade na demanda. O município de Maringá, que é outro município de maior porte que recebe atende pacientes de municípios menores, também obteve um bom desempenho considerando a maior imprevisibilidade da demanda por assistência a saúde, tendo alcançado a classe de eficiência forte.

Figura 1 – Mapa das classesde eficiência técnica na produção ambulatorial do SUS no Paraná - 2013.

Fonte: Elaborado pelos autores.

O quadro descrito acima coincide com os resultados obtidos por Barbosa et. al. (2015). Os autores detectaram desempenho destacado na eficiência nos gastos públicos em saúde nos municípios sede de regionais de saúde mais populosos como Curitiba, Londrina, Maringá e Foz do Iguaçu, além de Ponta Grossa, com Curitiba e Foz do Iguaçu se mostrando os melhores entre esses municípios de maior porte.

Massambani et. al. (2013), ao analisarem a qualidade dos gastos públicos em saúde nos principais municípios paranaenses com modelo de ajustes de poligonais, apontaram os municípios de Curitiba e Foz do Iguaçu como os de melhor desempenho em relação ao indicador de qualidade gastos em saúde desenvolvidos pelos autores, em consonância com os resultados obtidos com os scores de eficiência técnica. Contudo, houve divergência em relação ao município de Londrina, apontado pelos autores como município com maior volume de gastos públicos em saúde per capita, porém considerado o município com pior desempenho no indicador de qualidade dos gastos em saúde.

Para uma análise mais específica da eficiência na atenção ambulatorial do SUS no Paraná, os municípios foram divididos em categorias por tamanho da população seguindo classificação do IBGE que define os tamanhos de município sendo: Pequeno Porte I que são municípios com até 20.000 habitantes, Pequeno Porte II que são municípios de 20.001 até 50.000 habitantes, Médio Porte que são municípios de 50.001 até 100.000 habitantes, Grande Porte  que são municípios de 100.001 até 900.000 habitantes e Metrópole que são municípios com mais de 900.000 habitantes, os municípios de Grande Porte e Metrópole foram unidos em uma só categoria, pois o estado do Paraná possui apenas um metrópole, a capital Curitiba.

Os resultados da Tabela 2 mostraram que entre os municípios de Pequeno Porte I 81,76% apresentaram eficiência fraca, 5,54% apresentam eficiência moderada, 3,91% possuem eficiência forte e 8,79% são plenamente eficientes, esses resultados evidenciaram uma forte presença de desperdício de recursos nos municípios menores, com grande utilização de recursos e baixo nível de procedimentos realizados. Entre os municípios de Pequeno Porte II os municípios plenamente eficientes representaram 12,07% desses municípios, 5,17% apresentaram eficiência forte, 3,45% apresentaram eficiência moderada e 79,31% foram classificados como fracamente eficientes.

Em relação aos municípios de Médio Porte 35,71% apresentaram eficiência fraca, 14,28% apresentaram eficiência moderada, 28,57% eficiência forte e 28,57% foram classificados como plenamente eficientes. Para os municípios de Grande Porte e Metrópole 42,11% foram classificados como possuindo eficiência fraca, 5% como eficiência moderada, 10% como eficiência forte e 45% com eficiência plena. Cabe destacar que a única Metrópole do estado, a capital Curitiba, foi classificada como plenamente eficiente.

Tabela 2– Tabela de frequência relativa das classes de eficiência técnica na produção
ambulatorial do SUS por porte de município no Paraná – 2013.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Foi possível notar que presença de municípios fracamente eficientes é mais predominante entre os municípios de menor porte e que apenas entre os municípios considerados de grande porte e metrópole há um predomínio dos municípios plenamente eficientes, apesar de não ser possível inferir uma relação direta entre eficiência e tamanho dos municípios apenas com resultados obtidos com o modelo DEA, dada a natureza determinística desse tipo de modelo. Esses resultados estão em acordo com os apresentados por Barbosa et. al. (2015) que indicaram que o tamanho dos municípios é fator relevante no nível eficiência em saúde nos municípios paranaenses, com municípios de maior porte tendendo a serem em média mais eficientes. Segundo Sousa e Ramos (1999) municípios excessivamente pequenos não conseguem se beneficiar das economias de escala que caracterizam a produção de determinados serviços públicos e com isso não conseguem alocar os recursos disponíveis de maneira eficiente.

Obsevando a Tabela 3 é possível perceber uma baixa eficiência média dos municípios do estado Paraná na produção ambulatorial. O score médio de eficiência técnica de 0,4299 pode ser considerado baixo, principalmente em comparação a eficiência média de 0,8307 encontrada por Marinho (2003) para os municípios do Rio de Janeiro. Contudo estudos como os realizados por: Varela et. al. (2010), que observaram um score médio de eficiência de apenas 0,258 para os gastos com atenção básica de saúde nos municípios de São Paulo. Machado Junior et. al. (2011), encontraram um baixo score médio de eficiência nos gastos públicos em saúde em estudo para os municípios cearenses e identificaram que a eficiência média dos gastos em saúde se mostrou inferior à eficiência média dos gastos em outras áreas; também evidenciaram que o baixo nível eficiência é um problema recorrente nos serviços de saúde no Brasil e que a baixa eficiência média observada na produção ambulatorial dos municípios paranaenses segue uma tendência nacional de baixa eficiência na assistência à saúde.

Segundo Proite e Sousa (2004) a baixa eficiência verificada na prestação de serviços de saúde se deve às falhas de mercado, como informação assimétrica e externalidades na produção, presentes no setor e na possibilidade das DMU's não trabalharem na escala que seria a mínima exigida e, portanto, não utilizando os recursos disponíveis de maneira ótima.

Ao observar os scores médios por porte de municípios é possível notar que as médias são mais elevadas entre os municípios de maior porte, o que reforça o predomínio da eficiência fraca entre os municípios de menor porte e a tendencia de maior eficiência municípios de maior porte

Tabela 3 - Estatísticas descritivas dos scores de eficiência
técnica por porte de município no Paraná – 2013.

Fonte: Elaborado pelos autores.

As Tabelas 4 e 5, tratam respectivamente da eficiência de escala e dos retornos de escala na produção ambulatorial dos municípios paranaenses. Banker (1984) definiu eficiência de escala como o tamanho de escala de produção mais produtiva para um dado mix de insumos e mix de produtos. Ele também caracterizou os retornos de escala para o caso de múltiplos insumos e múltiplos produtos, como é o caso da produção ambulatorial do SUS. Seguindo a caracterização de Banker (1984), mantendo constante o mix de insumos e o mix de produtos, um município possui retornos de escala crescentes se um aumento em todos os insumos resulta em um aumento maior que proporcional em todos os produtos; possui retornos de escala decrescentes se o aumento de todos os produtos é menor que proporcional ao aumento em todos os insumos; e possui retornos de escala constante se o aumento em todos os produtos é proporcional ao aumento em todos os insumos.

Os resultados da Tabela 4 mostraram que apenas 6,52% dos municípios paranaenses operavam no seu tamanho ótimo de produção em relação à realização de procedimentos ambulatoriais. De acordo com Proite e Sousa (2004), a presença de retornos variáveis de escala, especialmente economias de escala, na saúde ocorre devido às unidades produtivas operarem geralmente aquém do tamanho considerado ótimo.

Tabela 4 - Tabela de frequência das classes de eficiência de escala
na produção ambulatorial do SUS no Paraná – 2013.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Com os resultados da Tabela 5 foi possível notar que a maior parte dos municípios, 57,39%, possuem retornos de escala decrescente; isto é, aumentos nas quantidades dos insumos físicos disponíveis ao SUS geram aumentos menos que proporcionais na produção ambulatorial em relação aos aumentos nos insumos, para esses municípios é mais interessante buscar uma melhor utilização nos recursos já existentes, bem como buscar um tamanho de operação mais adequado do que ampliar a capacidade instalada da assistência ambulatorial do SUS.

Tabela 5 – Tabela de frequência dos retornos de escala na
produção ambulatorial do SUS no Paraná – 2013.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Os resultados corroboram com Barbosa et. al. (2015) que identificaram indícios da existência de ganhos de escala relevantes nos serviços de saúde nos municípios paranaenses ao relacionar a eficiência dos municípios ao seu tamanho, contudo os autores não exploraram a questão da eficiência de escala.

Ao observar a Tabela 6, notou-se que entre os municípios que atingiram suas escalas ótimas de produção 57,70% são municípios de Pequeno Porte I e Pequeno Porte II, o que mostra que municípios menores tem mais facilidade em alcançar seu tamanho ótimo. Isso pode ocorrer devido aos municípios menores geralmente enviarem pacientes para municípios maiores para atendimentos de maior complexidade. Cabe ressaltar também que uma parcela substancial dos municípios de Grande Porte e Metrópole 45,00% alcançaram a eficiência plena na escala de produção, sendo que a própria Metrópole alcançou a eficiência plena de escala produtiva.

Tabela 6 - Tabela de frequência relativa das classes de eficiência de escala na
produção ambulatorial do SUS por porte de município no Paraná – 2013.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Sousa e Ramos (1999) ressaltaram que retornos de escala crescentes são recorrentes na produção de serviços públicos e em municípios de pequeno porte, os autores também destacaram que retornos decrescentes só se tornam relevantes em municípios com população igual ou superior a 25 mil habitantes, contundo os resultados apresentados na Tabela 7 revelaram que os retornos de escala decrescentes tem presença mais forte nos municípios de pequeno porte I, com até de 20 mil habitantes, o que pode diferenciar os serviços de saúde de outros serviços públicos em relação ao tamanho ótimo de operação dos municípios.

Tabela 7 - Tabela de frequência relativa dos retornos de escala na produção
ambulatorial do SUS por porte de município no Paraná – 2013.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Os resultados da Tabela 8 revelaram que os municípios que estão em suas escalas de produção eficientes são os que possuem retornos de escala constante. Foi interessante notar também que 61,80% dos municípios com retornos de escala crescentes possuem eficiência de escala forte, indicando que mesmo municípios aquém do seu tamanho ótimo esses podem se aproveitar de ganhos decorrentes das economias de escala que possuem.

Ao observar a Tabela 9 foi possível identificar que todos os municípios que atingiram a eficiência plena em termo de eficiência de escala também foram plenamente eficientes em termo de eficiência técnica. Isso evidencia que um município ao atingir a escala ótima de produção também consegue produzir o máximo de atendimentos ambulatoriais possíveis para um dado nível insumos físicos disponíveis ao SUS no município. Entretanto existem também municípios que mesmo não tendo atingido a escala de produção ótima conseguiram atingir a eficiência técnica plena. Isso mostra que também é possível um município alcançar a eficiência técnica plena sem ter atingido a eficiência de escala plena.

Tabela 8 - Tabela de frequência relativa das classes de eficiência de escala na
produção ambulatorial do SUS por retorno de escala no Paraná – 2013.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Tabela 9 - Tabela de frequência relativa das classes de eficiência técnica na produção
ambulatorial do SUS por classe de eficiência de escala no Paraná – 2013.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Pelos resultados da Tabela 10 foi possível perceber que entre os municípios plenamente eficientes 55,32% possuem retornos constantes de escala, 42,55% possuem retornos de escala crescentes e apenas 2,13% possuem retornos de escala decrescentes. Entre os municípios fracamente eficientes, 68,06% apresentaram retornos de escala decrescentes; nesses municípios aumentos nas quantidades dos insumos disponíveis nos municípios trarão ganhos proporcionalmente menores na produção ambulatorial, podendo ser um agravante para o baixo nível de eficiência.

Tabela 10 - Tabela de frequência relativa das classes de eficiência técnica na produção ambulatorial do SUS por retorno de escala no Paraná – 2013.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Tabela 11 – Municípios paranaenses com eficiência técnica plena na produção ambulatorial do SUS
que foram considerados benchmark para outros municípios – 2013.

Fonte: Elaborado pelos autores.

A Tabela 11 apresenta os benchmarks obtidos por meio do modelo DEA. Os benchmarks indicam os municípios que se encontram sobre a fronteira de eficiência que são considerados como referência de best practices para outros municípios na utilização dos recursos físicos do SUS para a produção ambulatorial. Foram incluídos apenas os munícipios eficientes considerados como benchmark por outros municípios.

Os municípios de Campo Mourão, Cruzeiro do Oeste, Espigão Alto do Iguaçu, Rancho Alegre e Sarandi, mesmo estando na fronteira eficiente, não foram incluídos na Tabela 11, pois foram considerados como benchmarks apenas para si mesmos, isto é, não foram considerados como referências para nenhum outro dos demais municípios.

Pela tabela 11 foi possível observar que o município considerado como referência para outros municípios é a cidade de Santa Cecília do Pavão, que foi benchmark para 60,05% dos demais municípios; também se destacam como benchmarks os municípios de Icaraíma, Mamborê, Farol, Campina Grande do Sul e Almirante Tamandaré, que são referência para 48,74%, 37,69%, 30,65%, 27,89% e 27,94% dos demais municípios respectivamente.

Dentre os seis municípios que se destacaram com referências de eficiência para outros municípios quatro são munícipios de pequeno porte I (Santa Cecília do Pavão, Icaraíma, Mamborê e Farol), era esperado que municípios eficientes desse porte se destacassem como referência, pois 77% dos municípios paranaenses são de Pequeno Porte I e os benchmarks identificam como referência de best practice municípios sobre a fronteira eficiente com características similares para que os municípios ineficientes possam se espelhar.

Dentre os municípios de Grande Porte, o município de Almirante Tamandaré foi o considerado como referência para 27,64% dos demais municípios, sendo referência de desempenho não apenas para outros municípios de grande porte como também para municípios de menor porte, outros municípios de grande porte que se destacaram como benchmarks foram os municípios de Araucária e Londrina, considerados referência para 12,81% e 4,77% dos demais municípios, respectivamente.

5. Considerações finais

O presente artigo teve como intuito medir o nível de eficiência na utilização de recursos físicos disponíveis para a produção ambulatorial do SUS nos municípios do estado do Paraná. Sendo o SUS baseado na descentralização e gestão por parte dos municípios é de grande relevância o estudo da eficiência no SUS nos municípios. A análise de eficiência foi realizada por meia da aplicação de um modelo DEA com retornos de escala variáveis com orientação para o produto, tendo como produtos os procedimentos ambulatoriais realizados aprovados para pagamento divididos por grau de complexidade e como insumos a quantidade de ambulatórios, leitos ambulatoriais, equipamentos, profissionais médicos e não médicos disponíveis ao SUS nos municípios paranaenses.

Dentre os 399 municípios do estado do Paraná, 47 se encontraram na fronteira eficiente, destacando-se a presença de grandes cidades do estado na fronteira de eficiência, como a capital Curitiba, Londrina, São José dos Pinhais, Foz do Iguaçu e Colombo. Outros municípios de grande porte do estado como Maringá e Ponta Grossa alcançaram o nível de eficiência forte e eficiência moderado respectivamente.

 Ao avaliar os scores de eficiência técnica por porte de municípios foi possível perceber que a eficiência média é mais elevada e o predomínio de municípios com eficiência fraca é menor entre os municípios maior porte, porém dada a natureza não paramétrica do modelo DEA não é possível inferir uma relação positiva entre eficiência e porte dos municípios. Também foi realizada uma análise dos retornos e eficiência de escala dos municípios na produção ambulatorial. Foi possível identificar que apenar 6,52% dos municípios paranaenses opera em seu tamanho ótimo na produção sendo esses municípios que trabalham no tamanho ótimo e possuem retornos constantes de escala também são tecnicamente eficientes, entretanto há municípios que mesmo estando aquém de seu tamanho ótimo conseguem ser tecnicamente eficientes.

Verificou-se também a grande incidência de municípios com deseconomias de escala, principalmente entre os municípios fracamente eficientes; para esses municípios se torna ainda mais importante procurar melhorar a eficiência na utilização dos recursos já disponíveis ao invés de buscar aumentos na quantidade de insumos disponíveis, uma vez que no caso desses municípios incrementos nos insumos trariam aumentos menos que proporcionais na produção ambulatorial podendo agravar a ineficiência na utilização desses recursos.

Assim é importante ressaltar que os municípios com baixo desempenho na eficiência devem ter como referência de gestão no emprego da capacidade instalado do SUS os municípios benchmark com características semelhantes as suas próprias para obterem ganhos de eficiência na produção ambulatorial.

Como sugestões para futuros estudos, poderão ser analisadas a evolução da eficiência do SUS ao longo do tempo e questões ligadas à equidade na assistência à saúde nos municípios paranaenses.

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1. Mestre em Economia Regional – PPE/UEL e Doutorando em Desenvolvimento Econômico – PPGDE/UFPR; e-mail: auberth.eco@gmail.com
2. Professora do Departamento de Economia – UEL; e-mail: mgabardo@uel.br
3. Professor do Departamento de Economia – UEL; e-mail: sc.carvalho@uel.br

4. Professor do Departamento de Estatística – UEL; e-mail: dalmas@uel.br