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Espacios. Vol. 37 (Nº 08) Año 2016. Pág. 26

A oferta dos serviços de saúde pública na Amazônia Legal: Uma análise sobre recurso e eficiência

The provision of public health services in the Legal Amazon: an analysis on resource efficiency

David Silva Pereira SOUSA 1; Ricardo Bruno Nascimento dos SANTOS 2; Luciana Cristina Romeu SOUSA 3

Recibido: 14/11/15 • Aprobado: 13/12/2015

Contenido

1. Introdução

2. Metodologia de oferta - DEA

3. Resultados

4. Considerações finais

Referências bibliográficas

1. Introdução

A importância do reconhecimento de estratégias de consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) vem crescendo paulatinamente no Brasil e suas regiões, como é o caso da Amazônia Legal; tanto sob a perspectiva constitucional, relativa à conquista de direitos individuais e coletivos; quanto ao campo das ações, enfatizando-se a valorização das dimensões que envolvem a participação popular nos processos decisórios em saúde.

Entretanto, a questão assume uma forte complexidade a serem consideradas quanto as enormes desigualdades geográficas, culturais e socioeconômicas que há tempos permeiam a Amazônia Legal. Por exemplo, a expectativa de vida aumentou de 65 anos em 2000, para 71 anos em 2010, apesar deste crescimento em dez anos em ambos os períodos tal variável ficou abaixo da média nacional que foi de 68 anos em 2000, e 73,94 anos em 2010. Já com relação a mortalidade infantil houve uma diminuição que passou de uma taxa de 70/1.000 em 2000, para 60.6/1.000 nascidos vivos em 2010, sendo a maior redução ocorrendo para a mortalidade infantil pós-neonatal, o que reflete, de maneira geral, as condições de desenvolvimento expressos nos parâmetros de saúde (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2010).

Dentro dessa análise, são muitos os debates sobre as formas de estudar a oferta e demanda em saúde. Em um primeiro momento há uma discussão sobre a avaliação de eficiência em saúde apresentado por duas vertentes distintas, ou seja, que ajuda a verificar o desempenho na provisão da saúde. A primeira reporta ao World Health Report 2000 da Organização Mundial de Saúde – OMS (World Health Organization – WHO). Conforme o trabalho realizado por Rocha et al. (2012) a OMS propôs a utilização de um modelo em painel com efeitos fixos para 191 países entre 1993 e 1997. Nesse caso foi gerado uma fronteira de produção, em que os efeitos fixos individuais para países são usados como indicadores de ineficiência e a análise do intercepto ajuda a indicar a classificação de eficiência de cada país.

A análise ajuda verificar pelo intercepto mais alto os países mais eficientes, sendo os desvios dos demais medidas de aferição sobre a ineficiência. Ainda em seu trabalho sobre oferta e demanda de sáude no Brasil, Rocha et al. (2012) identificaram a segunda corrente, no qual se destacou por reconhecer a agregação da saúde e educação na avaliação metodológica, concentrando mais no ordenamento relativo de eficiência, sem o peso da rígida preocupação metodológica da primeira corrente.

Para o Brasil foram feitos alguns trabalhos seguindo a segunda corrente da literatura internacional. Souza et al. (2010) estudaram os municípios do Estado de São Paulo, entre os anos de 1998 e 2003, e busca à avaliação produtiva do setor hospitalar e seus determinantes. Esse trabalho foi diferenciado por levar em consideração diferentes conjuntos de tecnologia (conjuntos de combinações insumo-produto distintos) municipais. Brunet et al. (2006) buscaram relacionar o uso dos recursos dos Estados brasileiros e do Distrito Federal à oferta de produtos e serviços (eficiência) e aos resultados obtidos (efetividade).

No entanto, o interesse não é somente estimar o desempenho relativo dos municípios dentro de um determinado grupo, mas também medir o desempenho dos municípios entre os grupos. Diante disso, a eficiência dos municípios será medida relativamente a uma meta-fronteira comum, ou seja, a fronteira de um conjunto de tecnologia não restrito. Mais precisamente, a eficiência em relação à meta-fronteira será decomposta num componente que mede a distância de uma combinação insumo-produto da fronteira de grupo e um componente que mede a distância entre a fronteira de grupo e a meta-fronteira (O´DONNELL, RAO e BATTESE, 2008; ROCHA et al, 2012).

O objetivo do trabalho é realizar uma avaliação comparativa de desempenho dos gastos públicos nas relações de oferta e demanda na saúde pública nos municípios da Amazônia Legal.

2. Metodologia de oferta -  DEA

O (DEA) é definido como um método não paramétrico de estimação de fronteira de produção para análise da eficiência relativa de um conjunto de entidades (chamadas de Unidades Tomadoras de Decisão - DMU) na transformação de insumos em produtos. Tal modelo proporciona informações sobre a eficiência e classifica as DMU´s como eficientes ou ineficientes, dependendo de sua posição geométrica em relação à fronteira eficiente gerada (DULÁ, 1997). A comparação é estritamente em relação aos membros do grupo estudado, e tradicionalmente considera-se que o número de DMU´s deve ser, pelo menos, o triplo do número de variáveis para que seja obtida uma boa classificação.

O estabelecimento das camadas de eficiência (denominadas camadas de isoeficiência) é um artifício para prover a classificação de DMU´s em DEA, mas sua abordagem para a busca de alvos de forma sequencial foi proposta por Gomes et al. (2005). A partir das sequências, pode-se supor que uma DMU é capaz de promover mudanças em suas práticas de gestão de forma gradual, as quais no médio ou no longo prazo podem ajudar a DMU a atingir patamar de eficiência maior.

Para medir a eficiência em atenção básica à saúde, é preciso que se conheça a função de produção dos municípios, ou seja, como os recursos são utilizados para produzir os outputs do sistema. Na prática, não existe uma função de produção definida e ela precisa ser estimada a partir de uma amostra de dados com o uso de métodos paramétricos ou não paramétricos, sendo este último o caso da Análise Envoltória de Dados, considerada para avaliar a eficiência de unidades que produzem múltiplos outputs.

A forma geométrica da superfície envolvente depende do modelo DEA utilizado. Os modelos DEA podem ter orientação para a maximização de outputs ou minimização de inputs, o que vai depender das variáveis sobre as quais o administrador tem mais controle: inputs ou outputs. Especificamente, foi usado o modelo BCC – com orientação para outputs. Isso porque os administradores públicos da área de saúde possuem um orçamento fixado e devem procurar realizar a maior quantidade possível de procedimentos e ações internas de certos padrões de qualidade - com os recursos disponíveis.

Para avaliar a eficiência dos municípios da Amazônia Legal na provisão de saúde será utilizado o procedimento de meta-fronteira. Isto ocorre porque o interesse é tanto pela mensuração da eficiência como pela comparação da eficiência entre grupos de municípios com características diferentes, levando em consideração as proximidades populacionais.

2.1. Meta-fronteira de Custo

Afim de estimar a meta-fronteira e as fronteiras de grupo será utilizada a metodologia DEA (Data Envelopment Analysis). Há na literatura dois tipos de modelo DEA. A versão orientada pelo produto e a versão orientada pelo insumo. No primeiro caos o objetivo é alcançar o máximo de produto, não aumentando a quantidade de insumo observada (os insumos são constantes e procura-se a maior expansão proporcional possível do produto). Já no segundo caso o objetivo é chegar no mínimo de insumos enquanto se produz, pelo menos, o dado nível de produto (o nível de produto é mantido constante e procura-se a maior redução proporcional no uso de insumos) (CHARNES et al., 1978; BATTESE; RAO, 2002)

Seguindo essas possibilidades de trabalho com o DEA é utilizada a relação de uso de menos recursos para atingir os resultados atuais de saúde, ou seja, será trabalhada a orientação pelo insumo. Logo, em outras palavras, será estimada uma função meta-fronteira de custo que é o envelope das fronteiras de custo específico para os grupos de municípios (ROCHA et al., 2012).

2.2. Dados da Oferta

O estudo usou os municípios da Amazônia Legal. Nesse caso foi conseguido uma amostra de 645 municípios no ano de 2000 e 2010, uma quantidade um pouco inferior à totalidade dos municípios da Amazônia Legal devido à presença de missing values. Nessa amostra considerou-se os municípios da Amazônia Legal e depois os mesmos foram comparados após a rodagem nacional para ter uma apresentação das diferenças territoriais.

 Para isso foram utilizadas como variáveis Proxy´s frente aos seus fatores disponíveis que foram retirados do DATASUS, que são: os gastos em saúde per capita por município que foi utilizado como variável síntese dos insumos do sistema de saúde e como medida de produto as taxas de mortalidade infantil e a expectativa de vida. Tais variáveis acompanha a recomendação da OMS para o estudo. Além disso foi dado uma real atenção para a mortalidade infantil, pois é esperado que o aumento dos gastos per capita em saúde diminua a mortalidade infantil, sendo assim foi necessário tratar tal variável com o seu valor inverso em magnitude.

2.3. Divisão da amostra por grupos homogêneos e sua comparação com o Brasil: os critérios para analisar

Quando se decide trabalhar com grupos ou clusters, duas questões vem a tona, uma que é a medida de similaridade e outra que é o método de agrupamento a utilizar. No primeiro caso considerou-se a classificação dos municípios em grupos. Optou-se por fazer o agrupamento pelo tamanho da população, uma vez que existem várias evidências na literatura brasileira de que a escala é um fator importante para explicar a (in)eficiência dos municípios (ROCHA et al., 2012; MENDES; SOUZA, 2006).

No segundo caso os grupos devem ser formados. Em geral se utiliza técnicas de estatística multivariada como análise de clusters para determinar tanto o número de grupos quanto a composição dos mesmos. No trabalho da Rocha et al. (2012) optou-se pelos agrupamentos estabelecidos na Lei de Responsabilidade Fiscal entre os municípios, que foram divididos em quatro: até 50 mil habitantes, entre 50 mil e 100 mil habitantes, entre de 100 mil a 500 mil habitantes e municípios com mais de 500 mil habitantes.

Para este trabalho utilizou-se o critério de classificar os municípios e grupos considerando o tamanho da população. Foram gerados um total de seis grupos: até 5 mil habitantes, entre 5 mil  a 20 mil habitantes, entre 20 mil e 50 mil, entre 50 mil e 100 mil, entre 100 mil e 500 mil e acima de 500 mil. Essa relação de classificação foi necessária para tornar os grupos mais homogêneos.

Dentro da análise de estudo os scores formados estarão entre a faixa 0 e 1. Levando em consideração que os municípios serão colocados rumo à fronteira de possibilidade de produção, então os mesmos receberão o score máximo de 1. Como a pesquisa será embasada sobre a ótica do insumo, então o score de eficiência de um dado município indica quanto insumo a menos este município poderia usar para alcançar o mesmo nível de produto.

Dessa forma os resultados foram divididos em três partes. A primeira é a análise dos resultados dos grupos populacionais com os municípios da Amazônia Legal (Grupo 1). Para isso foi realizado primeiramente a estimação de eficiência dos municípios em seus respectivos grupos populacionais (nesse caso seis grupos), considerando somente os municípios da Amazônia Legal. Isso permitiu destacar os municípios dentro da sua análise de score, em comparação com os insumos trabalhados e produtos gerados, além de permitir verificar características descritivas dos grupos populacionais, ou seja, houve a possibilidade de estudo dos municípios e das características dos grupos populacionais.

Na segunda parte há a análise dos resultados dos grupos populacionais dos municípios da Amazônia Legal após a rodagem nacional (Grupo 2). Nesse caso é estimado um DEA nacional, posteriormente são retirados os dez municípios mais eficientes dessa rodagem. Em seguida é realizado um novo DEA com os municípios da Amazônia Legal com os mais eficientes a nível nacional.

Para finalizar são retirados somente os municípios da Amazônia Legal após essa comparação com expansão territorial com os melhores do Brasil. Assim sendo, é gerada uma nova fronteira de eficiência com os municípios da Amazônia Legal considerando um expansão territorial, diferente da observada no grupo 1. Então é considerado apenas os municípios da Amazônia Legal e a diferença entre o grupo 1 e o grupo 2 permitiu uma nova análise que é a Diferença Tecnológica Territorial, que será analisada na terceira parte do trabalho.

3. Resultados

3.1. Análise dos resultados dos grupos populacionais com os municípios da Amazônia Legal

Foi realizado uma análise comparativa em relação aos grupos de população e as suas unidades de eficiência considerando somente a Amazônia Legal. Conforme a Tabela 1, a maior parte dos municípios (87,91%) possuem score de eficiência menores que 0,4. Nesse sentido, constata-se de que as diferenças territoriais dentro da Amazônia Legal em 2000 estavam pautadas em um estabelecimento massivo de municípios com baixa eficiência, o que pode evidenciar o diagnóstico precário da saúde no período, como visto por Freitas (2009).

Outro ponto marcante no estudo está relacionado aos municípios que tem score máximo em 2000. Apenas 1,4% (9 municípios) apresentaram score igual a um. O destaque fica por conta de seis desses municípios estarem na faixa populacional com menos de 20 mil habitantes. Os nove municípios foram: Iracema (RR), Mucajaí (RR), Uiramutã (RR), Sapezal (MT), Sinop (MT), Sorriso (MT), seguidos de Novo Progresso (PA), Amapá (AP), Igarapé do Meio (MA).

Nesse caso, há constatação de uma parcela extremamente pequena da amostra de municípios que são tecnologicamente eficientes ao modelo, pois os mesmos apresentaram uma média de gastos per capita de R$ 44,37, no qual foi abaixo da média per capita de toda a macroregião de estudo no mesmo período que foi de (R$ 70,87). Isso sugere que tais municípios trabalharam com menos insumo e conseguiram gerar os melhores scores de eficiência.

O mais interessante é que em 2000 os municípios que mais apresentaram gasto no valor absoluto em saúde foram municípios mais populosos (acima de 20 mil habitantes), como: Porto Velho (RO), Manaus (AM), Boa Vista (RR), Belém (PA), Ananindeua (PA), Marabá (PA), Santarém (PA), Tucuruí (PA), Palmas (TO), Imperatriz (MA), São Luiz (MA), Cuiabá (MT) e Várzea Grande (MT). Destaca-se o fato de esses municípios estarem distantes da fronteira de eficiência. No caso de Ananindeua (PA) com (0,5747) e Várzea Grande (MT) com (0,4038), foram os maiores scores de eficiência dos municípios com maiores níveis de gasto em saúde em 2000.

 Com isso, constata-se que a base tributária dos municípios mais populosos geram maior infra-estrutura na área da saúde e congestionam o atendimento nos grandes centros; o que poderá fazer gerar alta relativa de eficiência em municípios menores e menor eficiência relativa nos municípios mais populosos (MENDES; SOUSA, 2006).

Com relação aos gastos per capita em saúde, os maiores níveis em 2000 encontravam-se nos municípios de Ribeirãozinho (MT), Itaúba (MT), Nova Olímpia (MT), Indiavaí (MT), Alto Taquari (MT), São José do Povo (MT), Cláudia (MT), Taipas do Tocantins (TO), Brejo Grande do Araguaia (PA). Porém, isso não foi revertido em melhor eficiência, pois os mesmos apresentaram scores de eficiência inferiores a 0,1. O mais interessante é que a população desses municípios esta na faixa abaixo de 5 mil habitantes até 20 mil habitantes. Assim sendo, os municípios menos populosos, mesmo com gasto per capita maior, estão muito afastados da fronteira.

Esses municípios estão incluídos em um grupo de quarenta e um municípios abaixo do score de 0,1. Por Estado essa distribuição ficou da seguinte forma: Tocantins apresentou 17 municípios, seguido do Maranhão com 11, Mato Grosso com 8, Pará com 2, Roraima com 2 e Amapá com 1. A média de gasto per capita por estado mostrou que Tocantins, Maranhão e Mato Grosso foram os Estados com os maiores gastos per capita da Amazônia Legal. Nesse caso, houve a sinalização de que gastos per capita altos ao contingente populacional não representaram conversão na melhora em eficiência no ano 2000.

Vale ressaltar, que a análise de eficiência em nenhum momento representa uma certificação de excelência ou não de qualidade da oferta dos produtos nos Estados e municípios citados. Isso acontece devido a restrição das variáveis utilizadas como insumo e produto; no entanto é importante frisar que tais variáveis são consideradas pela literatura como variáveis Proxy´s, e é possível encontrá-las em quase todos os municípios dos Estados estudados. Outras variáveis poderiam ser incluídas, como: internação, alta hospitalar e vacinação; que poderiam representar o produto gerado, mas os bancos de dados apresentavam muitos valores perdidos.

Tabela 1: Comparativo com os níveis de eficiência com os grupos de população para os municípios da Amazônia Legal – 2000

  Fonte: Elaborada pelo autor.

Já em 2010, de acordo com a Tabela 2, cerca de 71,63% dos municípios estão concentrados entre 0,3 a 0,6 de score de eficiência. Levando em consideração o período anterior, houve um deslocamento dos municípios rumo a melhora relativa nos scores, visto que em 2000, tal concentração estava abaixo de 0,4. No entanto, em 2010 houve o predomínio quantitativo de município um pouco acima de 53% entre 0,3 a 0,5, no qual os mesmos se encontravam na faixa de população entre 5 mil a 20 mil habitantes.

Essa melhora na concentração dos scores pode ser explicada pelas mudanças descentralizadoras das políticas nacionais de saúde. A municipalização foi mais frequente através das mudanças normativas e institucionais após o ano 2000 e isso gerou possíveis efeitos, relativamente, positivos em 2010, visto que houve uma maior  participação decisória em conjunto com a União, assim como uma ampliação da aplicação dos recursos dos entes subnacionais [4].

Em 2010 foram 7 os municípios que alcançaram o score máximo (1), dentre os quais são: Alenquer (PA), Jacareacanga (PA), Arraias (TO), Natividade (TO), Pedro Afonso (TO), Igarapé Grande (MA), Brasnorte (MT). Esses municípios apresentaram população que ficou na faixa entre 5 mil a 20 mil habitantes, diferente de 2000, no qual os 9 municípios mais eficientes estavam na faixa de população entre 5 mil a 100 mil habitantes.

Nesse caso, apesar da diminuição do número de municípios com scores máximos, foi possível detectar que os municípios com menor quantitativo populacional melhoraram a sua eficiência; o que pode também sinalizar a melhora na otimização no uso dos recursos para a geração dos produtos estudados na pesquisa no transcorrer dos dez anos.

Tabela 2: Comparativo com os níveis de eficiência com os grupos de população para os municípios da Amazônia Legal – 2010

Fonte: Elaborado pelo autor.

Os municípios que mais aumentaram os seus gastos em valor absoluto foram: São Luís (MA), Belém (PA), Manaus (AM), Cuiabá (MT), Imperatriz (MA), Porto Velho (RO), Boa Vista (RR), Ananindeua (PA), Rondonópolis (MT), Macapá (AP), Palmas (TO), Marabá (PA), Várzea Grande (MT), Parauapebas (PA). Esses municípios apresentaram uma população na faixa entre 20 mil e acima de 500 mil de habitantes, além de terem scores entre 0,3 a valores abaixo de um. O destaque fica ao município de Ananindeua que apresentou crescimento em relação aos seus scores, saindo de 0,57 em 2000, para 0,94 para o período de 2010, assim como Marabá que saiu de 0,14 em 2000, para 0,79 em 2010, o que aconteceu quase na mesma magnitude com Manaus que saiu de 0,25 em 2000, para 0,79 em 2010.

Essa melhora destaca a existência do aprimoramento desses municípios no uso de tecnologias superiores, o que resultou em mudanças relativamente positivas quando são comparados junto aos seus scores. Essa possibilidade de melhora na eficiência dos recursos pode ser também explicada pelo aumento dos gastos per capita em 2010, que são resultados das profundas transformações no painel de descentralização federativa desencadeada na saúde como constatou Mansur (2001) e Carvalho (2012).

 Houve também a identificação dos dez municípios que apresentaram os maiores gastos per capita em 2010. Dessas dez DMU´s, oito foram do estado de Mato Grosso e duas de Tocantins: Itaúba (MT), Crixás do Tocantins (TO), São José do Xingu (MT), Araguainha (MT), Alto Araguaia (MT), Oliveira de Fátima (TO), Alto Taquari (MT), Ribeirãozinho (MT), Canabrava do Norte (MT), Ponte Branca (MT). A faixa de população ficou acima de 5 mil habitantes até 20 mil habitantes, e os scores ficaram abaixo de 0,3, o que coincidiu com os piores scores em 2010.

Nesse caso, semelhante ao que aconteceu no ano 2000, o Estado do Mato Grosso e Tocantins continuaram sendo os maiores em gastos per capita da Amazônia Legal, mas não houve conversão na mesma magnitude no quantitativo de municípios que saíram da baixa eficiência. Nesse caso, há grandes chances de encontrar a perda no nível de escala nos municípios, visto que a crescente descentralização federativa na saúde pode gerar uma oferta pulverizada de alguns serviços e bens públicos, como é o caso da saúde (MATTOS et al. 2009).

Como confirmação dessa análise de perda de escala, pode-se ter o exemplo de Santa Rosa do Purus (AC) que esta abaixo de 0,17 em score e na faixa abaixo de 5 mil habitantes e não estava na lista dos dez maiores gastos per capita, mas que apresentou baixo score. Além desse, há dois municípios que estão abaixo de 0,1 que foi Itaúba (MT), Crixás do Tocantins (TO) com 0,079 e 0,087, respectivamente. Esses municípios apresentaram baixo nível tecnológico com gasto per capita acima de R$ 1.600 e taxa de mortalidade infantil de acima de 81/ 1000 nascidos vivos. No caso da expectativa de vida, Itaúba ficou com 73,53 anos e 72,86 anos para Crixás. Esses dados destacam a heterogeneidade territorial dentro da macrorregião estudada e apresentam as imperfeições relacionadas à descentralização.

No aspecto geral de comparação entre os dois períodos houve mudanças nos indicadores de eficiência. Muito desse fator esta vinculado ao fato de que os gastos per capita cresceram em todos os municípios estudados de 2000 para 2010. Isso representou uma diminuição no número de municípios que estavam, por exemplo, abaixo de 0,1 de score saindo de 41 municípios nesse score em 2000, para apenas 2 municípios em 2010. Houve também uma mudança na concentração dos municípios que em 2000 ficaram concentrados na sua maior parte nos score entre 0,1 e 0,4 e passaram em 2010 a se concentrar entre 0,3 a 0,6 de score.

 Em 2000, aproximadamente 39% dos municípios estiveram entre 0,1 e 0,2 e em 2010 a maior concentração ficou entre 0,4 e 0,5. Assim sendo, dentro de um aspecto geral, a esperança de vida e a taxa de mortalidade infantil dos municípios menores tem melhor ritmo em relação aos grandes centros, vistos que a maioria dos cuidados médicos estão sendo realizados fora desses municípios com menor contingente populacional, tal conclusão foi parecida a encontrada por Costa et al. (2014) no estudo de Arranjo Produtivo da Saúde no Estado do Pará.

Tabela 3: Estatística Descritiva por Grupo Populacional – DEA (2000 e 2010)

   Fonte:Elaborada pelo autor.

Em uma análise de comparação descritiva dos scores gerados por grupo, é evidente as mudanças que ocorreram entre os dois períodos a nível de Amazônia Legal, conforme a tabela 3. Como tinha sido analisado por Freitas (2009) a maioria dos municípios encontram-se entre 5 mil a 20 mil habitantes e isso foi constatado nos dois períodos analisados.

No entanto, os municípios com menos de 5 mil habitantes são os que possuem a menor média em ambos os períodos, mas são mais homogêneos do que os outros grupos dada aos seus respectivos desvios padrões, que foi 0,14 em 2000 e 0,10 em 2010. Vale destacar nesse grupo, que em 2000 ainda é possível encontrar o valor máximo de 1, mas em 2010 esse valor máximo cai para 0,67, além do valor mínimo que saí de 0,04 em 2000, para 0,07 em 2010. Há um comportamento médio mais homogêneos aos grupos analisados.

É destacado que tal grupo esta mais distante da fronteira em relação aos outros grupos populacionais, o que pode destacar o distanciamento rumo a fronteira de eficiência. Isso permite identificar a imperfeição da descentralização na saúde na Amazônia Legal aos municípios menores.

Apesar disso, há fortes evidências positivas da oferta de saúde na Amazônia Legal dentro do processo crescente de descentralização federativa. Esse processo é verificado no crescimento das médias em todos os grupos em 2010, quando comparado com o ano 2000. Essa melhoria nas médias foi evidenciada pelos aumentos massivos dos gastos per capita nos municípios que foram evidentes através da maior integração institucional entres os entes subnacionais frequentes nesse período.

Outro ponto que merece destaque é a configuração na melhora no alcance dos municípios com maior contingente populacional. Os municípios acima de 500 mil habitantes tinham uma eficiência baixa, chegando ao valor máximo de 0,25 em 2000. Entretanto, em 2010 houve um salto desse valor máximo para 0,94.  Mesmo que nenhum município acima de 500 mil habitantes não tenha e score máximo, há grande possibilidade do efeito positivo da descentralização federativa aos grandes centros urbanos (que são os mais populosos na Amazônia Legal).

Nesse sentido, vale destacar que as leis e pactuações criadas como meios para aumentar a municipalização da saúde entre os entes subnacionais, favoreceram a uma melhor interação entre os mesmos e proporcionaram melhorias relativas nos municípios mais populosos. Tal atenção dada a esses grupos pode ter relação ao contingenciamento de atendimento realizados nos centros mais urbanizados.

Segundo Kassouf (2003) o modelo de saúde esta embasado no atendimento em postos de saúde e hospitais, no qual é dado maior destaque ao tratamento de doenças. Nesse sentido como há mais infra-estrutura de saúde nesses centros urbanos, os mesmos tornam-se mais congestionados. Para a autora, há necessidade de dar prioridade a prevenção de doenças, como é o caso do modelo de saúde da família. Essa análise conclusiva de Kassouf (2003) pode ser considerada um produto gerado pelas políticas de descentralização nacional que acarretaram uma maior atenção a esses municípios acima de 500 mil habitantes, principalmente a prevenção, e suas respectivas melhoras relativas em seus scores.

3.2. Análise dos resultados dos grupos populacionais dos municípios da Amazônia Legal com os melhores do Brasil

Outra análise advém do seguinte questionamento: Haveria diferença nos scores dos municípios da Amazônia Legal quando confrontados com os melhores do Brasil? Para isso, foi realizada a estimação para a eficiência técnica a nível territorial por grupo populacional. Nesse sentido foram analisados os resultados obtidos para o grupo 1 e grupo 2. Esses resultados foram apresentados nas Tabela 4 e relacionada ao ano 2000; e na Tabela 5 ao ano de 2010, que ratificam as diferenças quando é realizado uma ampliação territorial as mesmas DMU´s.

Tabela 4: Dados descritivos sobre a eficiência considerando a Amazônia Legal com classificação de população
com os mais eficientes do Brasil e somente os Municípios da Amazônia Legal 2000

Fonte: Tabela elaborada pelo autor

O resultado da pesquisa apresentou mudanças relativas entre as médias dos seus respectivos grupos. De acordo com a tabela 4, quando é realizado somente uma análise do grupo 1, é evidente que a sua média torna-se maior ao grupo 2, ou seja, quando é ampliada o estudo de score, os mesmos municípios apresentam queda nas médias através da ampliação da análise territorial no respectivo ano.

Outro ponto marcante é o desvio padrão que também são destacadamente diferentes, mostrando que os municípios do grupo 1 são relativamente menos homogêneos quando comparados ao grupo 2. Quanto aos valores máximos ambos os grupos apresentaram valor 1 e no valor mínimo o grupo 1 foi relativamente maior do que a avaliação score de eficiência por grupo 2, apresentando uma diferença de 0,019 entre os grupos no mesmo período. Logo, esse aspecto conclusivo apresenta forte suspeita de que a complexidade, política, cultural e socioeconômica, quando ampliada a nível territorial, afetam os scores comparativos na oferta nessa macrorregião, o que muda os pontos na chegada da metafronteira de custo entre as DMU´s analisada em 2000.

Tabela 5: Dados descritivos sobre a eficiência considerando a Amazônia Legal com classificação
de população com os mais eficientes do Brasil e somente os Municípios da Amazônia Legal 2010

Fonte: Tabela Elaborada pelo autor.

Na primeira análise em comparação entre os grupos não houve mudanças de posição na média, sendo o grupo 1 ainda maior ao grupo 2, respectivamente com 0,5561 e 0,5029 e com um diferença de 0,053 entre os grupos. Os desvios padrões também mantiveram a mesma posição do que em 2000, mas com magnitudes diferentes; o diferencial é que em 2010 o comportamento dos municípios do grupo 2 continuou relativamente mais homogêneo ao grupo 1. A explicação possível para o aumento das médias nos respectivos grupos em 2010, continua sendo destacada pela elevação nos gastos per capita que ocorreram e que foi evidente no respectivo ano.

3.3. Diferença tecnológica territorial

Uma das análises que pode ser feita a nível territorial e de escala é a comparação dos scores em cada período. Foi possível encontrar através das diferenças entre os scores de cada município, as médias e desvios que possibilitaram verificar a diferença tecnológica no objeto de estudo na oferta. Nesse caso com relação as variáveis da Tabela 4 e 5, foi realizada a diferença entre o grupo 1 e grupo 2, para cada município pertencente a Amazônia Legal.

Tabela 6: Diferença tecnológica entre os municípios da Amazônia Legal (2000 e 2010)

Fonte: elaborada pelo autor

O diferencial foi a análise comparativa entre as diferenças tecnológicas representadas no caso em que é considerado a diferença entre os municípios do grupo 1 e grupo 2, que diminuiu em 2010. Nesse caso foi verificado melhora nas diferenças com o passar do período analisado, visto que houve uma diminuição das diferenças nas médias tecnológicas entre os mesmos períodos, saindo de 0,073 em 2000, para 0,053 em 2010. Logo, é ratificada algumas características de que a descentralização pode ser o ponto chave para alcançar a eficiência na provisão dos bens públicos, que no caso do estudo é a subfunção saúde.

Essa última análise parece ser mais fidedigna, visto que considera um estudo sobre objetos mais próximos das suas características populacionais. É mais provável em um estudo de oferta, ser considerado objeto com características próximas, justamente pela suas qualidades e limitações similares, indicadas por exemplo pela população, como no trabalho de oferta e demanda de saúde utilizado por Rocha et al. (2012). Com isso é agrupado amostras que podem sem notadamente comparada entre variáveis que podem representar tamanhos próximos. 

Vale ressaltar, que apesar da melhora nos scores, isso não implica em afirmar que a situação da saúde na Amazônia Legal é tranquila e homogênea. É notório que a complexidade territorial, política, cultural e socioeconômica ainda fazem da saúde um tema que apresenta heterogeneidade entre os municípios; mas de fato é provável que a forma de estrutura federativa apresentou mudanças relativas em níveis de score.

Dentro desse contexto, conforme analisado por Rocha et al. (2012) os grandes centros urbanos - os mais populosos - são os que mais absorvem a população dos municípios menores, por isso, gastam mais. Nos resultados isso é apresentado como decréscimo no nível de eficiência dos municípios mais populosos. Essa expectativa de livre mobilidade de pessoas, no qual se aproxima ao que Tibeout (1856) propôs, pode explicar que tal indução advém dos arranjos mais avançados que os centros urbanos têm, como: mais equipamentos, estrutura e profissionais especializados. Isso permite que haja mobilidade dos fatores e indivíduos, como os neoclássicos tinham observado, e fazem com que a eficiência caia nas grandes cidades e reproduzam o caos e congestionamento no serviço público de saúde. Logo, em nenhum momento é considerados um estágio de análise final sobre a Saúde Pública corporificada pelo SUS. Os resultados sobre a oferta ajudam a consolidar um diagnóstico de eficiência em um espaço complexo que é a Amazônia Legal. Haverá uma complementação dessa análise através dos dois próximos modelos de demanda.

4. Considerações finais

Quanto a análise de oferta, os municípios da Amazônia Legal sofreram impactos das mudanças institucionais na saúde ao longo do tempo. De 2000 a 2010 as diferenças foram marcantes e os gastos per capita sofreram mudanças significativas e isso afetou os produtos gerados; que no caso da pesquisa foram taxa de mortalidade infantil e esperança de vida ao nascer. Outra análise comparativa foi em relação os grupos de população e as unidade de eficiência. Na tabela 3, 87.91% dos municípios se encontrou entre abaixo de 0,1 até 0,4 de score de eficiência e apenas 1.4% apresentou score igual a 1, correspondente a 9 municípios. Em ambos os casos com faixa de população abaixo de 5 mil até aproximadamente 50 mil habitantes. No caso dos municípios mais populosos, coincidentemente apresentaram os maiores gastos absolutos, mas nenhum chegou a 0,8 ou mais de score.

No caso de 2010, 71.63% dos municípios estão entre 0,3 a 0,6 de score de eficiência e tinham população acima de 5 mil até 500 mil habitantes e 7 (1,08%) municípios apresentaram alta eficiência 1, sendo 5 desses entre 5 mil e 20 mil habitantes e 1 acima de 50 mil e abaixo 100 mil habitantes. Os municípios mais populosos continuaram apresentando os maiores gastos absolutos e apenas 4 (0,62%) ficaram acima de 0,8 de score, mas não igual a eficiência máxima de 1.

O diferencial foi a análise comparativa entre as diferenças tecnológicas representadas no caso em que é considerado a diferença entre os municípios do grupo 1 e grupo 2, que diminuiu em 2010. Nesse caso é verificado melhora nas diferenças com o passar do período analisado, visto que houve uma diminuição das diferenças tecnológicas entre os mesmos, saindo de (0,73) em 2000, para (0,053) em 2010. Há forte indícios que as mudanças de estruturação federativas na saúde nacional, no qual a Amazônia Legal esta incluída, seja a percussora nesse melhor nível de eficiência na região estudada. Assim sendo, pode ser considerado um aspecto positivo de que a descentralização realmente vem apresentando melhoras com as transformações históricos institucional na macroregião de estudo.

É impossível negar as mudanças territoriais dos municípios da Amazônia Legal. Como foi possível constatar, há grandes possibilidade de que os municípios mais populosos estejam convergindo a maior quantidade de atendimento advinda de outros municípios, o que tem sobrecarregado o consumo do insumo per capita e afetado a eficiência dos municípios mais populosos. Assim, a esperança de vida e a taxa de mortalidade infantil dos municípios menores tem melhor ritmo em relação aos grandes centros nos períodos estudados, vistos que a maioria dos cuidados médicos, principalmente nos casos de alta complexidade, estão sendo realizados fora desses municípios menores.

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1. Economista (Universidade Federal do Pará – UFPA) e Mestre em Economia (Programa de Pós-Graduação em Economia da UFPA – PPGE/UFPA). d_sps@hotmail.com. 
2. Doutor em Economia Aplicada pela Universidade Federal de Viçosa (UFV – MG). Professor Adjunto I na UFPA. ricardobns@gmail.com.
3. Administradora (Centro Universitário do Pará – CESUPA), Economista (UFPA), Especialista em Economia Regional e Meio Ambiente (PPGE/UFPA) e Mestranda em Economia (PPGE/UFPA). luci_romeu@yahoo.com.br.

4. Como exemplo do fenômeno de municipalização de saúde, houve o Pacto pela Saúde e a Emenda Completmentar 29/00, que podem ter sido instrumentos que corroboraram a melhora relativa nos scores.