Espacios. Vol. 36 (Nº 16) Año 2015. Pág. 12

Processo de trabalho em saúde: estudo da relação entre recursos imateriais e resolutividade

Health work process study of the relationship between immaterial resources and resolution

Edivaldo Alberto Bolsam ALVES 1, Márcia Terra da SILVA 2

Recibido: 03/05/15 • Aprobado: 16/06/2015

Contenido

1. Introdução

2. Referencial teórico

3. Método de pesquisa

4. Resultados

5. Considerações finais

6. Referências

1. Introdução

Os processos produtivos de saúde sofreram, nas últimas décadas, alterações importantes nos padrões de organização, no sentido do ganho de importância dos componentes relacionais (Salerno, 2001; Hubault, 2001). Tradicionalmente, estes componentes estiveram submetidos aos procedimentos e equipamentos e a lógica taylorista influenciava as decisões sobre a organização do trabalho em saúde (Merhy, Feuerwerker, 2009; Merhy, 2007; Merhy, Franco, 2003). Assim, o chamado modelo hegemônico em saúde baseou-se fundamentalmente na assistência médico-centrada e no enfoque biológico, assumindo a impessoalidade como valor. A insatisfação com a fragmentação do cuidado e a baixa resolutividade deste modelo, dentre outras dificuldades observadas, levaram ao surgimento de propostas de organização de um modelo alternativo em saúde (Franco, Merhy, 2006).

Em termos conceituais, o modelo alternativo brasileiro incorpora uma concepção mais abrangente de saúde, incluindo outros fatores determinantes e condicionantes da saúde, como os aspectos psicológicos, culturais e sociais. Em termos de organização dos serviços e processos de trabalho, a consideração desses diferentes aspectos envolve o deslocamento do eixo central do médico para uma equipe multiprofissional, como forma de evitar a fragmentação do cuidado e a baixa resolutividade (Campos, 2007; Merhy, 2007; Crevelim, Peduzzi, 2005).

Para efetivação das mudanças, o Ministério da Saúde (MS) propôs a reorganização da assistência por meio da implantação da Estratégia de Saúde da Família (ESF). A ESF é considerada a porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) e tem como papel resolver e restringir os problemas e agravos em saúde, diminuindo a necessidade de acesso aos níveis de atenção de maior complexidade. Buscando aumentar o grau de resolutividade, a ESF elege como alvo de intervenção a família e a comunidade, e assume como ênfase do trabalho a produção do vínculo, a corresponsabilidade pela saúde e o caráter preventivo do atendimento. Essa reorganização de práticas demanda maior grau de comunicação com o usuário, tanto para ouvir suas necessidades quanto para orientá-lo, de maneira que ele possa atuar na manutenção da própria saúde (Zarifian, 2003; Faria, Araújo, 2010; Merhy, 2007). O processo de trabalho assim caracterizado exige recursos materiais de baixa complexidade tecnológica e demanda, essencialmente, a mobilização de recursos imateriais, relativos aos componentes relacionais (Merhy, Feuerwerker, 2009; Ribeiro et. al. 2004; Merhy, Franco, 2003). Esta observação nos remete à necessidade de refletirmos sobre a resolutividade neste contexto de ênfase sobre os recursos imateriais.

Consideramos que a resolutividade da ESF depende, em grande parte, do uso e do desenvolvimento dos recursos imateriais, ao mesmo tempo que interfere nas possibilidades de desenvolvimento destes recursos. Nessa perspectiva, por exemplo, o desenvolvimento do vínculo entre profissional e usuário cria condições para ampliar a capacidade resolutiva da ESF. Simultaneamente, o grau de resolutividade da ESF interfere, diretamente, na disponibilidade dos usuários em desenvolverem vínculo com os profissionais e com o próprio modelo da ESF (Merhy, 2007; Merhy, Franco, 2003). ‏Estabelecemos como objetivo deste artigo identificar os recursos imateriais críticos para a ampliação da resolutividade da ESF e avaliar a relação entre resolutividade e o desenvolvimento desses recursos.

‏Para apoiar nossa argumentação, apresentaremos um apanhado do ponto de vista teórico, a metodologia adotada, seguindo a discussão dos resultados e, por fim, as considerações finais.

Para a discussão, tomamos por base os fundamentos teóricos da lógica de serviços e as discussões presentes na literatura sobre tecnologias em saúde. Com base nos princípios teóricos adotados, analisamos o corpus conforme metodologia de pesquisa adotada e discutimos seus resultados.

2. Referencial teórico

Processo de trabalho e pontos críticos da ESF

A organização e a gestão dos processos de trabalho constituem eixos centrais da reorganização do SUS para construção do novo modelo assistencial em saúde. Para discutir o processo de trabalho em saúde é necessário debatê-lo enquanto conceito aplicado a esta área, além de identificar os desafios enfrentados pelos profissionais na realidade do trabalho.

Segundo a abordagem clássica, o processo de trabalho envolve diversos processos separados no tempo e espaço do trabalho, sendo seus componentes: as atividades (trabalho) realizadas pelo trabalhador, a matéria (objeto) sobre a qual se aplica e os meios (instrumentos) através dos quais se realiza o trabalho (Marx, 1996). Dessa forma, resumidamente, o processo de trabalho compreende as atividades que transformam a matéria prima em produto, devendo, ainda, agregar valor à percepção do cliente.

Em serviços de saúde, o objeto sobre o qual a atividade produtiva se realiza não é um material, mas certos estados ou condi­ções pessoais ou sociais, biológicas ou subjetivas do usuário. Quanto aos meios de produção, abrangem os bens materiais (instrumentos e equipamentos), mas também os imateriais, como conhecimentos e habilidades dos trabalhadores (Faria, Araujo, 2010; Merhy, Feuerwerker, 2009; Merhy, 2007; Zarifian, 2003; Hubault, 2001). Dessa maneira, a literatura aponta a necessidade de um novo arranjo dos processos de trabalho e gestão em saúde na ESF, dado que o trabalho em saúde é essencialmente relacional.

Outra característica marcante do processo de trabalho em saúde é sua intangibilidade, pois seu resultado, via de regra, não consiste em um produto destacado, cujas etapas de produção podem ser estritamente determinadas, em oposição à delimitação tradicional do conceito de processo de trabalho que o define em relação à produção de bens materiais, que podem ser apropriados pelo cliente (Gonçalves, 1992). No caso da ESF, os resultados se dão durante o ato mesmo de cuidar, bem como na posterior adoção pelos usuários das orientações fornecidas pelos profissionais. Idealmente, as soluções devem adaptar-se a sua realidade e serem com ele pactuadas, de maneira a garantir sua participação ativa no próprio cuidado. O encontro entre os agentes produtor e consumidor deve, dessa forma, considerar as intencionalidades, conhecimentos e representações do consumidor que é objeto do ato produtivo, mas também agente, coprodutor do processo (Merhy, Feuerwerker, 2009)

As ações da ESF são organizadas no sentido de tornar o usuário ativo na manutenção da própria saúde, levando a repensar os papéis de prestador e de usuário dos serviços, segundo uma racionalidade integrada e colaborativa (Bolis et. al. 2013). Essas mudanças na área nos remetem a um novo conceito de serviço, cujo resultado depende do uso das transformações obtidas pelo usuário na relação com o profissional. Contudo, Crevelim e Peduzzi (2005) assinalam que embora as características peculiares da ESF pareçam favorecer a integração entre comunidade e equipe, na prática os usuários não têm sido incluídos na dinâmica de trabalho e no planejamento das ações.

A lógica proposta é usuário-centrada, pois o usuário representa as necessidades de saúde a serem atendidas e a eficácia do serviço relaciona-se ao uso das transformações obtidas por ele. Segundo o MS, o usuário tem papel fundamental na gestão do sistema, pois necessita avaliar, também, a eficácia e a eficiência dos serviços. Nesse sentido, os resultados do serviço se materializam na transformação do propósito de ação dos destinatários (Zarifian, 2003), ou seja, estão atrelados às transformações que o processo produtivo provoca no usuário. Nesse novo contexto, o profissional necessita desenvolver ferramentas de comunicação com o destinatário, de maneira a favorecer sua vinculação com o mesmo, pois o vínculo pode favorecer a adoção, pelo usuário, de um papel ativo no processo de cuidado.

Outra questão crítica, também fruto da imaterialidade dos processos de trabalho na ESF, é a relação entre a resolutividade e a perspectiva da integralidade do cuidado. O grau de resolutividade da ESF depende do atendimento integral do sujeito, ou seja, do atendimento não limitado à segmentação das áreas do conhecimento. Em termos de organização dos serviços e práticas de saúde, a perspectiva da integralidade abrange a assistência curativa, mas centra a atuação sobre o aspecto preventivo, incluindo os determinantes não estritamente biológicos da condição de saúde. O reconhecimento desses determinantes como objeto de trabalho, conduz à caracterização da colaboração multiprofissional como um importante aspecto para se atingir a integralidade no cuidado. No cotidiano dos serviços, os profissionais devem conceber dispositivos e processos coletivos de trabalho que permitam responder às demandas da população, a partir das experiências individuais de sofrimento, mas, sobretudo, gerar ações voltadas à prevenção (Mattos, 2004).

Como efeito da mudança de concepção de saúde, observamos alterações expressivas em dois aspectos do processo de trabalho em saúde. Primeiro, o trabalho em equipe exige compartilhamento de decisões, construção de consensos – quanto aos objetivos, meios e resultados – e configura-se na relação entre intervenções técnicas e interação entre os envolvidos no processo, incluindo o usuário (Peduzzi, 2001). A interação entre a equipe consiste em um requisito para evitar o atendimento fragmentado e, por conseguinte, a comunicação torna-se uma competência imprescindível aos profissionais envolvidos no cuidado. Segundo, o profissional não mais, necessariamente, presta atendimento a um indivíduo isolado, mas sim às famílias e comunidade. Os usuários do serviço, parte essencial no trajeto da integralidade, necessitam ser incorporados no processo de trabalho preventivo, de maneira que, a partir dos resultados deste processo, atinjam certo grau de autonomia no cuidado. Segundo Campos (2007), o grau de autonomia é avaliado pela capacidade de autocuidado, uso do poder, compreensão sobre o processo saúde/enfermidade e de estabelecer compromisso com demais atores. Ganham destaque campos do conhecimento que atuam nos processos relacionais, implicados na produção de acolhimento, escuta qualificada e responsabilização (Merhy, Franco, 2001). No exercício de sua autonomia, os usuários tornam-se coautores do valor do serviço e, sobretudo, do processo de construção da integralidade, além de assumirem parte da responsabilidade sobre os efeitos alcançados.

Os recursos e as tecnologias de saúde

A efetivação das práticas de orientação e prevenção no processo de trabalho da ESF exige que uma determinada relação de recursos seja mobilizada. Por se tratar de uma etapa inserida no processo de produção de um serviço com forte presença do componente relacional (Teboul, 1991; Gadrey, 2001; Salerno, 2001; Hubault, 2001), ganham relevância os recursos imateriais, essencialmente implicados nas relações diretas entre prestadores e destinatários do serviço.

Para Zarifian (2001) o debate a respeito da qualidade do serviço perpassa dois julgamentos. Primeiro, o das consequências produzidas pelo valor do serviço e, segundo, o da eficiência dos recursos mobilizados para a produção do valor desejado – aspecto de nosso interesse. Para o autor, na avaliação do serviço segundo a eficiência dos recursos mobilizados, há uma subversão da lógica da gestão clássica para a lógica de serviço, tendo como ponto de partida o conceito de pertinência.

Na gestão clássica, a pertinência é resultado da relação entre recursos utilizados e objetivos propostos, sendo ambas as decisões incumbência das organizações. É no domínio interno, restrito, que são definidos os objetivos e, a partir destes, são mobilizados os recursos. A eficiência permanece restrita ao âmbito organizacional, pois é definida como a relação entre os recursos mobilizados para a produção do serviço e os resultados alcançados (Zarifian, 2001). Na lógica de serviço, a pertinência associa-se ao fator relacional, pois decorre da relação entre as expectativas do usuário (o que almeja como valor do serviço) e os objetivos da organização (mediados pela expectativa do usuário). Nesta perspectiva, será eficiente o serviço que mobilizar os recursos adequados para entregar o valor que o usuário necessita. Assim, a pertinência do serviço dá sentido ao conceito de eficiência e cria, consequentemente, uma nova perspectiva técnica, entrelaçada às competências humanas e ao objetivo de modificar as condições de atividade dos usuários (Zarifian, 2001).

Quanto à definição de recursos, consistem em "qualquer coisa" que represente força ou fraqueza para uma organização. Os recursos compreendem materiais, capacidades, processos organizacionais, informação, conhecimento e outros, associados "semi-permanentemente" à organização (Wernelfelt, 1984) e que possam capacitá-la para a busca de maior eficiência e efetividade, por meio da idealização e implementação de novas estratégias (Wernelfelt, 1984; Barney, 1991). Eles são divididos em: tangíveis – constatados e avaliados com facilidade, de forma direta, como máquinas, equipamentos e recursos financeiros; e intangíveis – observáveis somente de forma indireta, como a cultura das organizações, relacionamentos, confiança e reputação (Penrose, 1959; Rumelt, 1984; Wernerfelt, 1984; Grant, 1991).

A classificação geral de recursos entre tangíveis e intangíveis encontra paralelo na literatura da área de saúde na terminologia de tecnologias de saúde, adotada por Merhy (2007). Segundo este autor, as tecnologias dividem-se em duras, leve-duras e leves. A tecnologia dura envolve os instrumentos e aparelhos, correspondentes aos recursos materiais. Os recursos imateriais correspondem à tecnologia leve-dura (saberes estruturados das profissões) e à tecnologia leve, que englobam os componentes relacionais envolvidos na atividade produtiva, tais como vínculo e confiança. Esta terminologia amplia a concepção de tecnologias, por acrescentar as tecnologias leves e por considerar que parte considerável dos serviços de saúde é realizada por meio da interação entre prestador e usuário, não sendo necessariamente intermediada por recursos materiais.

Como forma de equilibrar a relação entre resultados e custos decorrentes da utilização de tecnologias, o MS adota uma concepção de tecnologias em saúde que engloba equipamentos, materiais, conhecimentos e procedimentos técnicos, correspondentes às tecnologias duras e leve-duras de Merhy. A gestão dos recursos adotada pelo MS busca estabelecer uma estrutura de avaliação para apoiar as atividades de incorporação de novas tecnologias pelo SUS (Brasil, 2009). Com esta finalidade, o governo adota a Avaliação das Tecnologias em Saúde, um conjunto de ações ligadas à racionalização da incorporação e utilização de tecnologias, de maneira a prover informações que auxiliem na formulação de políticas da saúde. Entretanto, estas ações limitam-se às tecnologias duras e leve-duras, eximindo-se das tecnologias leves. Este tipo de tecnologia liga-se aos recursos imateriais, que desenvolvem-se com o uso e que, portanto, necessitam de um tratamento específico e da reconsideração das práticas e responsabilidades dos trabalhadores e gestores (Hubault, 2001).

As configurações entre as tecnologias definem o modo como o cuidado é produzido, os custos e a resolutividade dos serviços.  A mudança proposta pela ESF pressupõe impactar o núcleo do cuidado, através de uma transição tecnológica para as tecnologias leves. No entanto, em muitos casos, muda-se a forma de produzir, mas o processo de trabalho continua centrado nas tecnológicas duras (Merhy, Franco, 2003). Tecnologias são, nesta concepção, compreendidas como o conjunto de conhecimentos e agires aplicados à produção de algo. Este conhecimento materializa-se em máquinas e instrumentos ou em recursos teóricos e técnicas estruturadas (tecnologias duras e leveduras, respectivamente). Por outro lado, pode, ainda, estar disperso nas experiências e modos singulares de cada profissional operar seu trabalho em ato, na produção de relações, tão fundamentais para o trabalho em saúde (Franco, Merhy, 2006).

O processo de trabalho da ESF deve enfatizar escuta ampliada, construção de vínculos e desenvolvimento de confiança, pois estes permitirão ao profissional conjugar conhecimentos e instrumentos com os modos singulares de vida dos usuários. Além disso, conforme notam Ribeiro et. al. (2004), a reorganização das práticas em torno das necessidades biopsicossoais envolve uma tensão entre a complementaridade das ações, interdependência dos trabalhadores e a necessidade de ampliação da autonomia técnica de cada profissional. Segundo as autoras, a eficácia e eficiência dos serviços dependem da autonomia técnica aliada à articulação de ações.

3. Método de pesquisa

Para identificar os recursos críticos para a expansão do grau de resolutividade da ESF, utilizamos o Quadro de Categorização de Recursos (QCR), construído a partir de estudos de autoria de Mills et. al. (2003) e Valentin (2001). O quadro abaixo apresenta a nomenclatura de categorização adotada e as correspondentes nos estudos de referência.

Quadro 1. Categorias para identificação dos recursos, a partir de Mills et. al. (2003) e Valentin (2001).

A junção das categorias apresentadas permitiu trabalhar com uma categorização mais abrangente – permitindo alcançar determinadas nuances do objeto estudado – e nomenclatura mais objetiva. Além disso, a construção do QCR possibilitou reconhecer as relações estabelecidas entre os diversos recursos e cumpriu função organizativa, uma vez que serviu de base tanto para coleta quanto para organização e análise preliminar dos dados.

A abordagem para identificação dos recursos críticos foi construída por meio de questão norteadora que conduziu os profissionais a referirem-se ao conceito sem serem indagados diretamente sobre o mesmo.  Este aporte foi adotado com intuito de evitar o direcionamento do debate, pois a presença do termo "recurso", poderia conduzir os depoimentos na direção mais convencional do tema, concebendo-o unicamente como recurso material. As questões utilizadas foram: 1) Discutam quais são as dificuldades presentes no processo de trabalho de vocês. 2) Quais os pontos positivos presentes no processo de trabalho de vocês? 3) O que é necessário para o trabalho de vocês surtir o efeito desejado?

Para avaliar as possibilidades de interferência da resolutividade no desenvolvimento dos recursos imateriais, os participantes foram questionados quanto ao lugar ocupado pelos recursos imateriais no processo de trabalho e sobre os relacionamentos destes com a resolutividade. As questões norteadoras utilizadas foram:  1) Em que medida uma boa relação com o usuário é importante para o resultado de seu serviço?  2) Os usuários do serviço realmente utilizam as orientações fornecidas pela ESF? 3) Falem mais diretamente sobre a relação entre os recursos imateriais que identificamos e o grau de resolutividade da ESF. Incluam os seguintes pontos: 3.1) Como esses recursos são desenvolvidos e quais as dificuldades encontradas? 3.2) O que favorece ou prejudica seu desenvolvimento? 3.3) Como eles interferem na resolutividade do sistema? 3.4) O grau de resolutividade interfere no desenvolvimento dos recursos? As questões foram apresentadas aos participantes na forma escrita (em documento entregue aos mesmos no início do grupo) e oral (na condução das discussões pelos pesquisadores). Buscando incentivar a participação, todos os participantes receberam papel e caneta, caso desejassem organizar suas ideias antes de expô-las.

Delineamento metodológico

Participaram do estudo 8 equipes de saúde da família, distribuídas em duas Unidades Básicas de Saúde (UBS), do município de Caraguatatuba, Litoral Norte do Estado de São Paulo. Estas equipes distribuem-se por todo município, localizando-se, prioritariamente, nas regiões de maior vulnerabilidade.

Os sujeitos da pesquisa foram 44 profissionais, representantes de todas as categorias que compõem as equipes da ESF: agentes comunitários de saúde (24), auxiliares de enfermagem (5), enfermeiros (8) e médicos (7).

A coleta de dados envolveu duas etapas: 1) observação direta e não participante do funcionamento das equipes e unidades e 2) condução dos grupos focais. Na primeira etapa observamos aspectos gerais da organização e funcionamento das equipes (relações entre seus membros, experiências e níveis hierárquicos) e examinamos como temas relevantes à produção do cuidado eram abordados nas reuniões.

Na segunda etapa de pesquisa, os grupos focais foram configurados com um número mínimo de 6 e máximo de 15 participantes. Esta configuração objetivou garantir a efetiva participação de todos e, sobretudo, a discussão aprofundada dos temas. Constituíram-se quatro grupos, sendo dois com participantes que ocupavam cargos de nível superior (enfermeiros e médicos) e dois com participantes que ocupavam cargos de nível médio e técnico (auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde). Essa composição assegurou uma participação menos influenciada pela hierarquia profissional. O quadro 2 apresenta a composição dos grupos.

Quadro 2. Composição dos grupos focais

Os dois primeiros encontros foram destinados ao debate dos temas suscitados pelo pesquisador e o terceiro à validação dos dados obtidos nos encontros anteriores. Os encontros tiveram duração média de uma hora e trinta minutos e foram registrados em áudio.

Para a análise dos dados, utilizamos uma adaptação da abordagem restaurativa em saúde, referenciada nos trabalhos de Gimenes et. al. (2014), Creswell (2009) e Marck (2006). Com base nesta abordagem, a análise foi construída a partir de uma sequência de etapas interativas, conforme a figura 1:

 
Figura 1: Passos interativos da análise dos dados (elaborado pelos autores)

4. Resultados

A partir das falas dos participantes, identificamos os recursos críticos para a resolutividade da ESF, sendo eles: vínculo, acolhimento, confiança e comprometimento. O problema da baixa resolutividade das equipes tem determinantes diversos, dentre os quais foram notados a sobrecarga de trabalho e a rotatividade. Outros aspectos importantes identificados foram a baixa responsividade da rede de serviços e a fragmentação do processo de trabalho no interior das equipes, resultado do isolamento e da falta de comunicação dos profissionais.

Vínculo, acolhimento, confiança e resolutividade

Os profissionais descreveram impactos positivos do vínculo sobre a resolutividade, uma vez que a criação de vínculo com os usuários e a continuidade do cuidado proporcionam acesso a informações mais precisas e estas, por conseguinte, auxiliam na definição de prioridades para a ação.

"Definir prioridades, também, quando a gente tem esse elo com os pacientes, conhece todos os pacientes, tem vínculo, a gente sabe a quem dar prioridade, o que é mais urgente." ACS 3

"Porque na primeira visita eu sempre achei todo mundo bem, 'está tudo bem filha, está tudo bem'. Depois de uns três, quatro meses eu vou saber que ela não está bem." ACS 7

O segundo depoimento mostra que o vínculo foi a condição para que o profissional alcançasse uma escuta qualificada e, por esta via, produzisse ações de saúde mais eficazes. Por outro lado, os profissionais apontaram que as falhas na resolutividade interferem na manutenção do vínculo.

"Eu tenho gente que tem super vínculo comigo, mas infelizmente tem comigo, dentro da UBS não tem. Porque chega aqui, vai passar o problema para o médico, ele encaminha, não tenta resolver coisas que podem ser feitas aqui." ACS 5

"E o vínculo fica mais difícil quando a gente orienta o paciente a procurar e chega aqui ele não tem o que a gente orientou, ele não consegue. Quando ele não consegue o que precisa, já te recebe de uma outra forma. Aí você tem que remar tudo de novo para conseguir novamente o vínculo." ACS 7

Na percepção dos trabalhadores, as falhas na resolutividade do modelo distanciam os usuários das unidades e, dessa forma, dificultam a criação e o desenvolvimento do vínculo. De modo geral os ACS descreveram a perda de confiança do usuário na equipe e no modelo de atenção. No primeiro depoimento acima, fica implícita a crítica à resistência do médico em vincular-se ao usuário, na medida em que coloca que o mesmo encaminhou um caso que estaria dentro da capacidade resolutiva da ESF. No caso específico dos médicos, notamos que a alta rotatividade observada também constitui um entrave à criação do vínculo e, consequentemente, à capacidade resolutiva do serviço.

A baixa resolutividade do modelo também foi apontada como uma das restrições ao desenvolvimento do acolhimento:

"Os bloqueios que os pacientes têm. Têm muitos pacientes que têm bloqueio porque já foi mal atendido, porque não acredita no sistema, por 'n' motivos." ACS 3

Problemas na concepção do acolhimento, no sentido de concebê-lo como triagem –atividade focada na queixa e no encaminhamento – conduz, muitas vezes, ao não atendimento das reais necessidades dos usuários e, consequentemente, às falhas de resolutividade. Estas falhas levam o usuário a retornar à unidade com o mesmo problema agravado, o que reforça o comportamento de buscar a unidade em caso de necessidade imediata. Os profissionais descreveram que em situações de saúde mais leves ou que não envolviam uma necessidade biológica, o usuário acabava não sendo atendido, gerando desconfiança e insatisfação. Percebemos que o processo de trabalho das equipes girava em torno de problemas imediatos e tipicamente biológicos, implicando em falhas na execução de atividades centrais, como acolhimento, orientação e prevenção.

Outro relato dos profissionais, relacionado às restrições a realização do acolhimento e seu impacto sobre a resolutividade, diz respeito à dificuldade de alguns profissionais adotarem uma postura de sensibilização e engajamento com os problemas dos usuários, como evidencia o relato a seguir.

"Acolhimento, na teoria tem, tem alguns que põem na prática sim, tem alguns que assumem. 'É isso que precisa ser feito, é isso que eu vou fazer'. Mas é de pessoa, na verdade é a pessoa. Tem gente que não deixa nem você falar, responde logo, 'não é comigo'. Calma, deixa eu falar, nem que você me dê uma direção." ACS 1

As dificuldades de engajamento com os problemas dos usuários, faz com que os profissionais tomem o acolhimento apenas como mais uma tarefa a ser cumprida, não como postura a ser adotada, o que, por sua vez, implica em problemas à resolutividade.

Alguns profissionais assinalaram que o comprometimento pode amenizar os problemas causados pela alta demanda e a carência de funcionários. Assim, estabeleceram uma relação direta entre comprometimento e resolutividade do modelo. Profissionais comprometidos são mais eficazes em atender as necessidades dos usuários que, dessa forma, não necessitam acessar o serviço diversas vezes para resolver o mesmo problema. Ao mesmo tempo, o comprometimento profissional interfere no desenvolvimento da confiança do usuário no serviço.

Por sua vez, a baixa resolutividade e a dificuldade de relacionamentos, tanto entre profissionais quanto entre equipes e usuários, foram apontados como obstáculos ao desenvolvimento da confiança dos usuários nas equipes.

A confiança é de destacada relevância para a resolutividade da ESF, uma vez que em conjunto com acolhimento e vínculo forma um tripé da produção do cuidado. A ausência de qualquer um destes recursos inviabiliza o pleno desenvolvimento dos demais e, consequentemente, restringe a capacidade resolutiva do modelo. Dessa forma, por exemplo, quando usuários não confiam na organização, há barreiras ao pleno desenvolvimento do acolhimento e à criação do vínculo.

5. Considerações finais

Embora a ESF represente uma proposta de mudança do modelo de assistência, ainda há diversos desafios para sua efetivação como uma alternativa mais resolutiva e eficiente. Há defasagem entre o discurso de mudança e as práticas implementadas, uma vez que as fragilidades observadas restringem as possibilidades de inversão na lógica de produção dos serviços. A produção do cuidado ainda se mostra reduzida à realização de procedimentos, em detrimento do desenvolvimento de práticas produtoras dos recursos relacionais (Merhy, Franco, 2001). Durante a realização da pesquisa, não identificamos estratégias relativas ao uso e desenvolvimento dos recursos imateriais.

Estabelecemos uma cadeia relacional entre os recursos imateriais críticos, identificados com auxílio do QCR. No início da cadeia encontramos o comprometimento dos profissionais, que dá suporte à efetivação do acolhimento qualificado (pautado na escuta, comunicação e resolutividade), cuja capacidade resolutiva proporciona a confiança do usuário na equipe que, por conseguinte, conduz ao vínculo. Por ser fundamental à pró-atividade do usuário na produção do cuidado, o vínculo torna-se peça chave ao incremento da resolutividade.

Durante a identificação dos recursos imateriais, os profissionais também mencionaram recursos materiais. Todos os recursos materiais citados foram de baixa complexidade tecnológica, como previsto para este tipo de unidade, pertencente a atenção primária em saúde. Os recursos materiais cumprem papel de manutenção das condições de funcionamento das unidades, compreendendo, por exemplo, materiais ligados às atividades de atendimento direto ao usuário, materiais de escritório e recursos que viabilizam as visitas domiciliares.

Quanto ao relacionamento entre os recursos materiais e imateriais, compreendemos que os recursos materiais atuam como um apoio ao uso e desenvolvimento dos recursos não materiais, uma vez que as relações são produzidas com base em processos que, por sua vez, implicam a presença de recursos materiais. Assim, por exemplo, um veículo utilizado para viabilizar uma visita domiciliar serve como apoio ao desenvolvimento dos recursos imateriais vínculo e confiança, envolvidos no contato direto entre profissional e usuário, durante a visita.

Notamos, por fim, que há uma relação de dependência mútua entre a resolutividade e o desenvolvimento dos recursos imateriais. Nessa relação, a resolutividade cumpre papel tanto de entrada do processo de trabalho em saúde quanto de saída. Como entrada, insumo necessário ao desenvolvimento dos recursos imateriais, a baixa resolutividade da ESF atua como restrição a esses recursos, uma vez que estes, por se desenvolverem em ato, na relação entre prestador e usuário, necessitam que o modelo alcance certo grau de resolutividade para atingirem seu pleno desenvolvimento. Como saída, resultado do processo produtivo do cuidado, a resolutividade depende do grau de desenvolvimento dos recursos imateriais, pois estes são essenciais para que o modelo produza o valor do serviço que o usuário necessita.

6. Referências

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1. Departamento de Engenharia de Produção da Escola Politécnica da Universidade de São Paulo - Brasil. Email: betobolsam@usp.br