Espacios. Vol. 36 (Nº 01) Año 2015. Pág. 9

Cooperação internacional em saúde: um panorama da fronteira Brasil-Venezuela

International cooperation in health: an overview of the Brazil-Venezuela border

Márcio SCHERMA 1; Jussara OLIVEIRA 2; Sara FERRAZ 3

Recibido: 10/09/14 • Aprobado: 23/11/14

Contenido

1. Fronteiras, Cooperação e Integração.

2. O SUS e a saúde na fronteira: direitos e acesso

3. Saúde e cooperação na fronteira Brasil - Venezuela

4. Considerações Finais

Bibliografia

1. Fronteiras, Cooperação e Integração.

Apesar de hoje o mundo ser dominado pela forma de organização político social que conhecemos como Estado nacional, apenas nos últimos séculos é que esse modelo se difundiu por todo o globo (Tilly, 1996).

Max Weber apresenta uma definição de Estado que é amplamente utilizada até hoje. Segundo o sociólogo alemão: "(...) temos de dizer que o Estado é uma comunidade humana que pretende, com êxito, o monopólio do uso legítimo da força física dentro de um determinado território" (WEBER, 1982, p.53). Segundo esta definição, o Estado é a autoridade mais importante a regular um certo território geográfico a partir da formulação de leis e da fiscalização do cumprimento das mesmas através do monopólio dos meios de coerção física.

Assim, o ideal de Estado liga-se a um território demarcado no qual o ente político exerce sua soberania. Dizer que um Estado é soberano implicaria, então, dizer que seu governo é o único a elaborar e fazer cumprir as leis internamente e que, além disso, não permite interferência externa nesse processo.

Nessa lógica de arranjo territorial, "(…) the boundaries between territories can become increasingly meaningful dividers between social, economic, and cultural systems" (MURPHY, 1996, p. 90).

Para analisarmos o conceito de fronteira, é preciso recorrer à geopolítica, disciplina que tem trabalhado com maior afinco o tema, e que, portanto, tem sido a fonte conceitual para muitos acadêmicos e policy makers quando o assunto é fronteira.

Em primeiro lugar, é importante não confundir os conceitos de limites e fronteiras. Quanto ao primeiro, Osório (1998, p.42) destaca que:

A palavra limite, de origem latina, foi criada para designar o fim daquilo que mantém coesa uma unidade político-territorial, ou seja, sua ligação interna. Essa conotação política foi reforçada pelo moderno conceito de Estado, onde a soberania corresponde a um processo absoluto de territorialização.

O conceito de fronteira  - derivado de front - por sua vez, indica "o que está na frente". Para Miyamoto (1995, p. 170): "As fronteiras, por sua vez, não são linhas imóveis; elas são consideradas zonas entre um e outro país. Os limites estão, portanto, nelas contidos."

No Brasil, a legislação utiliza o critério de faixa de fronteira. Miyamoto (1995) apresenta uma evolução do tratamento jurídico que define a extensão da faixa de fronteira, da Constituição de 1891 à Lei n. 6.634/79, que definiu-a como um território de 150 km a partir da linha limítrofe.

No estudo das Relações Internacionais, a teoria realista surgiu num período no qual a preocupação central do sistema internacional era a ocorrência de guerras. Ela analisa o sistema internacional sob esse ponto de vista, e dominou esse ambiente acadêmico por décadas. Para os realistas, o Estado é o ator central das Relações Internacionais, e teria duas funções primordiais: uma de âmbito interno (garantir a paz dentro de suas fronteiras) e uma de âmbito externo (garantir a segurança frente a possíveis ameaças externas). As fronteiras são, assim, linhas limite que devem ser vigiadas e protegidas.

Mudanças na maneira de encarar essa realidade ganham força a partir dos anos 70, quando o pensamento liberal volta a figurar com destaque, motivado pelas mudanças ocorridas durante a Guerra Fria, mas que se tornaram mais visíveis após aquela década e, sobretudo, a partir do fim da União Soviética e dos regimes socialistas.

As novas tecnologias de informação e comunicação permitiram um incremento no fluxo de bens, pessoas, informações e capitais. Concomitantemente, outros atores para além do Estado começaram a atuar internacionalmente – ONGs e empresas transnacionais são o maior exemplo. Esse fenômeno – que não é originário desse período, mas que ganhou uma intensidade inédita – ficou conhecido como globalização.

Essa nova realidade material colocou questionamentos importantes à teoria realista. O papel do Estado tornou-se um dos principais pontos de discussão, diante de um mundo no qual as novas conexões globais não obedeciam, a priori, à lógica restritiva das fronteiras nacionais.

Dois dos principais expoentes dessa vertente teórica são Joseph Nye e Robert Keohane. Em sua obra Power and Interdependence, os autores analisam o fenômeno da interdependência como uma relação entre dois ou mais países na qual as decisões tomadas em cada um implica efeitos nos demais. Assim, a interdependência diz que vários atores podem ser atingidos, em grau maior ou menor, por acontecimentos ocorridos longe de seus domínios e por decisões tomadas por outros governos. Para os autores (2001, p. 07)

"Interdependence, most simply defined, means mutual dependence. Interdependence in world politics refers to situations characterized by reciprocal effects among countries or among actors in different countries. These effects often result from international transactions - flows of money, goods, people and messages across international boundaries."

No mundo interdependente, a união de forças para aumentar poder e competir em escala global também passa a ser um fenômeno recorrente. O estabelecimento de regimes internacionais [4] e de blocos econômicos são decorrentes dessas novas necessidades. Países menores buscariam parcerias para aumentar seu poder e se prevenir frente às implicações da interdependência.

Desse modo, para os neoliberais, uma política de poder na era da interdependência passa pela integração. Seja pelo pertencimento a blocos econômicos ou a regimes transnacionais, a cooperação pode ser uma maneira de angariar maior poder de barganha no sistema internacional [5].

Pensando na integração regional, as regiões de fronteira podem ser consideradas como o primeiro nível de integração com os países vizinhos. Nessas regiões a integração é fenômeno inexorável, pois ali ocorre em seu cotidiano operacional: no convívio do dia a dia, entre pessoas, empresas, fluxos financeiros, culturais e simbólicos.

Contudo, as fronteiras podem ser regiões problemáticas na medida em que existe a possibilidade de que o fluxo ali seja de pessoas e materiais indesejados, como drogas, armas, contrabando, espécies animais e vegetais, dentre outros. Portanto, a fronteira pode ser espaço de afirmação da soberania nacional e contribuição ao desenvolvimento, ou justamente o oposto. De acordo com esse raciocínio, podemos deduzir que para os neoliberais as fronteiras podem ter um papel importante para o desenvolvimento do Estado.

Esses entendimentos, bem como a nova realidade material - sobretudo a partir da intensificação da integração regional no cone sul da América do Sul com o Mercosul - influenciaram na formulação de políticas brasileiras para a região de fronteira.

Sinais nesse sentido já aparecem durante o segundo governo do Presidente Fernando Henrique Cardoso, do qual faziam parte programas como "Desenvolvimento integrado e sustentável da região grande fronteira do Mercosul"; e "Desenvolvimento social da faixa de fronteira". Estes programas reconhecem que se trata de uma área tradicionalmente relegada a segundo plano nas políticas nacionais e que, justamente por isso, apresentava um desenvolvimento sócio-econômico mais baixo.

No governo Lula da Silva, essa tendência ganha força, e no PPA 2004-2007 é criado um programa específico para a faixa de fronteira brasileira, o PDFF (Programa de Desenvolvimento da Faixa de Fronteira).

O programa (BRASIL, 2009, p. 10) prevê "O fortalecimento das regiões de fronteira e de seus sub-espaços, envolvendo a Amazônia, a região central e o Mercosul configura-se como uma oportunidade de adquirir a competitividade necessária para o desenvolvimento sustentável integrado com os países da América do Sul" . As diretrizes básicas do Programa são:

"Definição de estratégias respeitando a diversidade da região; Associação da soberania com uma perspectiva de desenvolvimento e integração da América do Sul; Fortalecimento das condições de cidadania para a população local e organização da sociedade civil; Articulação do programa com a nova Política de Desenvolvimento Regional"

Questão relativas à saúde inserem-se no eixo "fortalecimento das condições de cidadania para a população local" [6]. Importante salientar que, em se tratando das fronteiras brasileiras, a saúde ainda é um desafio, tanto para controle epidemiológico como para o acesso à população fronteiriça. Historicamente, as fronteiras brasileiras têm se tornado canal para a transmissão de doenças das quais temos pouco controle e que podem impactar, principalmente, a população local, sem excluir o risco de um impacto nacional [7].

Quanto ao acesso à saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem se tornado referência aos países vizinhos pelo seu caráter universal.  Ao alinhar essa universalidade ao aumento do fluxo de pessoas, somado ao fato de que grande parte dos municípios brasileiros na região são considerados de maior desenvolvimento relativo, não é difícil encontrar hospitais e postos de saúde na fronteira sobrecarregados com o atendimento.

A seção seguinte busca analisar, portanto, quais os marcos legais e as principais iniciativas existentes que envolvem a cooperação internacional (e fronteiriça, mais especificamente) quanto ao acesso a serviços de saúde.

2. O SUS e a saúde na fronteira: direitos e acesso

Nos anos recentes, a utilização dos serviços de saúde brasileiros por cidadãos dos países vizinhos tem se tornado uma preocupação cada vez maior para as autoridades envolvidas, na medida em que o aumento da demanda pode potencialmente contribuir para uma sobrecarga do já deficiente sistema público de saúde nessas localidades. Segundo Rodrigues Jr e Saldanha (2013, p. 13)

"O fluxo migratório entre os países da América Latina sugere, na proporção em que se observa cada vez mais aguda a sua participação, como componente do aparente colapso do setor da saúde pública brasileira, uma questão de difícil solução: levar a atenção à saúde de maneira a não vulnerar o sistema de gestão local."

A situação chegou a esse ponto devido às próprias características da fronteira: ainda que seja uma região que separa dois sistemas político-jurídico-sociais distintos, a proximidade geográfica acaba por aproximar aqueles que legalmente estão separados. A princípio, são movimentos regionais, como os demais - é a especificidade da região de fronteira que torna a situação mais problemática.

A escassa atuação do poder público nessas áreas durante tempo considerável levou a um cenário de baixa regulamentação dos fluxos regionais, o que por sua vez trouxe um cenário no qual é a relação entre oferta e demanda por serviços públicos que determina o fluxo de pessoas sem maiores planejamentos, muitas vezes gerando constrangimentos de várias naturezas. Novamente, segundo os autores (2013, p. 14)

"A escassa fiscalização e ausência de uma política migratória eficaz, em especial em municípios fronteiriços, permitem que estrangeiros transponham os limites territoriais e acessem aos serviços de saúde oferecidos."

Legalmente, aos brasileiros e estrangeiros residentes no Brasil é garantido o acesso ao serviço de saúde gratuito; afinal, é inconstitucional negar atendimento a qualquer ser humano, brasileiro ou não. Mais do que isso, a saúde é um direito fundamental inerente aos seres humanos, conforme consta na Declaração Universal dos Direitos Humanos (DUDH), que diz:

"Toda pessoa tem direito  a um padrão de vida capaz de assegurar a si e a sua família saúde e bem estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis, e direito à segurança em caso de desemprego, doença, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistência fora de seu controle" (DUDH, Art. XXV, 1).

Porém, é necessário haver planejamento das ações; o estabelecimento de regras a fim de tornar viável o sistema, pois sem isso a obrigação constitucional pode ser transgredida. Na Lei 8.080/90 – Lei Orgânica da Saúde (LOS) – constam diretrizes para que todos os entes federados realizem o planejamento, a programação e priorização das ações no âmbito da saúde pública.

A finalidade da LOS é fazer com que a destinação dada aos recursos financeiros (finitos) permita que uma gestão sustentável possa ser realizada.

"A vida humana digna não deveria sofrer qualquer limitação por parte do Estado. Entretanto, a carência econômica impõe medidas administrativas para que o acesso à saúde sempre esteja ao alcance de todos. Isso porque, apesar de garantido constitucionalmente, os recursos disponíveis são insuficientes para atender a todos e, sem maiores considerações ou cuidados, podem levar a situação de inviabilidade do propósito constitucional." [8]

No entanto, contradições existem no que diz respeito aos aspectos legais. Importante salientar que a legislação para estrangeiros em vigor no país é anterior à Constituição Federal de 1988 e à criação do MERCOSUL, garantindo direitos iguais aos dos brasileiros apenas para aqueles que são residentes [9].

Por conseguinte, para os estrangeiros que vivem em regiões de fronteira mas não possuem residência permanente no país, não existe referência no Estatuto do Estrangeiro ao acesso aos serviços de saúde.

Para que possam usufruir do sistema de saúde os estrangeiros devem apresentar alguma comprovação de que residem permanentemente no país. Essa exigência, contudo, é ignorada caso apresentem documentos como o Registro Geral (RG) ou Cadastro de Pessoa Física (CPF). Eis aí uma outra contradição, já que apenas a apresentação desses documentos não garante que o estrangeiro tenha residência permanente, principalmente em regiões de fronteira.

Além disso, há outro agravante nesse caso: o comércio ilícito de documentos falsos, intensificado em regiões de fronteira justamente pelo acesso que garantiriam. A fiscalização é pouco estruturada, e muitos fronteiriços acabam utilizando-se desse subterfúgio para acessar os serviços de saúde. Estes movimentos indicam que a intensificação das relações internacionais e da integração colocam a necessidade de políticas conjuntas como pauta de primeira ordem.

A busca por melhor atendimento em outros países do Mercosul gera, portanto, maior demanda aos sistemas buscados. Contudo, apesar disso, as iniciativas de solução dessas situações têm sido pontuais. Apesar de alguns projetos e iniciativas, inexiste uma harmonização de regras intrabloco para regular a cobertura, extensão de programas, qualidade e atenção à saúde, conforme observaram Ribas e Oliveira (2013).

Em suma, para os autores (2013, p. 36) "(...) a assimetria entre os países do bloco [Mercosul] e a ausência de prioridades para a saúde levam ao aumento da demanda pelos serviços do SUS no Brasil, pelos estrangeiros e também por muitas pessoas com dupla nacionalidade e com direito ao atendimento de saúde".

Uma vez que há demanda e que, concomitantemente, há deficiência de regulação transnacional para o problema na região, resta investigar o que vem sendo feito bilateralmente para tratar do problema - não só entre os Estados, mas também entre os entes subnacionais.

3. Saúde e cooperação na fronteira Brasil - Venezuela

3.1. Acordos entre países

Entre os objetivos centrais da atual Organização do Tratado de Cooperação Amazônica (OTCA) instituída em 1998 [10]  está o "intercâmbio de informações, a utilização racional dos recursos naturais, a liberdade de navegação, a preservação do patrimônio cultural, os cuidados com a saúde, a criação de centros de pesquisa" [11]. Na área da saúde, a Organização ainda atua de maneira tímida, mas possui desde 2008 o projeto "Sistemas de Vigilância em Saúde Ambiental na Região Amazônica" que prevê institucionalizar a vigilância sanitária na região amazônica de maneira a melhor direcionar as políticas públicas criadas para a região [12].

De acordo com documento oficial do BID, o objetivo é contribuir para "a melhora da capacidade de tomada de decisão das agências nacionais e coordenação regional para diminuir a morbimortalidade e mortalidade da população amazônica" causadas principalmente por fatores ambientais como a questão epidemiológica. Para tal missão, o projeto pretende adotar um "quadro operacional e instrumental consensual" criado de maneira a possibilitar a institucionalização de um sistema integrado de vigilância.

A Agência Brasileira de Cooperação (ABC) apresenta quatro projetos de cooperação entre Brasil e Venezuela na área de saúde em execução e um concluído, conforme a tabela a seguir. Como os nomes e a descrição geral sugerem, nenhum deles está voltado especificamente para a área de fronteira.

Tabela 1. Projetos de cooperação em saúde Brasil-Venezuela

Fonte: elaborado pelo autor a partir de dados do site da ABC

3.2. Acordos subnacionais - Roraima e Bolívar

Já no âmbito estadual (Roraima e Bolívar) ocorrem reuniões periódicas para debate dos problemas comuns e elaboração de acordos de cooperação. Como são entidades subnacionais, os acordos firmados não possuem validade jurídica de Direito Internacional - o que não impede as partes de levá-los a cabo.

Um desses acordos é o Memorando de Entendimento de Cooperação Técnica e Transferência Tecnológica na Área de Saúde, de outubro de 2007. Neste Memorando, as partes constatam que "(...) apresentam territórios limítrofes, com diversos problemas de enfermidades endêmicas, requerendo um esforço de assistência sanitária levando em conta a distância territorial que dificulta a atenção imediata e direta das patologias de que padecem os cidadãos de ambos os Estados". APUD VIANA e QUEIROZ, 2012, p. 13

Sobre o Memorando, Carmo (2012, p.18) destacou que:

"além do intercâmbio de experiências na prevenção, controle e erradicação de doenças endêmicas e epidemiológicas, prevê campanhas bilíngues realizadas de maneira conjunta para promover a saúde  e prevenir as doenças endêmicas, e ainda o desenho e implementação de 'um  sistema de referência e contrarreferência único em ambos os idiomas, que contenha  os dados dos pacientes atendidos por ambos estados'. Um alvo específico da cooperação na área de saúde é a comunidade  indígena da área de fronteira que pode transitar pelos dois países."

3.3. A saúde na fronteira Pacaraima - Santa Elena de Uiarén

Dois estados brasileiros fazem divisa com a Venezuela: Amazonas e Roraima. Segundo o Ministério da Integração Nacional,

"Serão considerados cidades-gêmeas os municípios cortados pela linha de fronteira, seja essa seca ou fluvial, articulada ou não por obra de infraestrutura, que apresentem grande potencial de integração econômica e cultural, podendo ou não apresentar uma conurbação ou semi-conurbação com uma localidade do país vizinho, assim como manifestações 'condensadas' dos problemas característicos de fronteira, que aí adquirem maior densidade, com efeitos diretos sobre o desenvolvimento regional e cidadania". [13]

A partir dessa definição, há apenas uma cidade-gêmea brasileira na fronteira com a Venezuela: Pacaraima, em Roraima. Com população estimada em cerca de 11.400 habitantes em 2013 [14], a cidade faz divisa com o município venezuelano de Santa Elena de Uairén, com população de pouco mais de 28.000 habitantes em 2011 [15]. As cidades são ligadas pela BR-174, que segue até Manaus, passando pela capital roraimense, Boa Vista.

Nesse sentido, é relevante assinalar que Boa Vista (população estimada em pouco menos de 309.000 habitantes em 2013) é o centro urbano mais próximo de Pacaraima (215km). Manaus está a 935km enquanto a capital venezuelana,  Caracas, a 1.347 km.

Pela sua localização geográfica e também por ter um clima relativamente mais ameno que em Boa Vista [16], Pacaraima tornou-se uma cidade de veraneio e de final de semana para as classes média e alta de Boa Vista.

A boa malha rodoviária existente faz com que Pacaraima seja também local de passagem para venezuelanos com destino à Boa Vista ou Manaus. Contudo, a principal fonte de renda da cidade ainda é o comércio bilateral (BRASIL 2005).

Há poucos estudos específicos sobre a cooperação fronteiriça entre Pacaraima e Santa Elena de Uairén. Destaca-se, sobretudo, a tese de Paulo Cesar Peiter (2005). O trabalho possui um capítulo dedicado à região, para elaboração do qual o autor contou com trabalho de campo e visitas à região em 2001. Apesar de contar com boa análise e de salientar aspectos que persistem até hoje, mais de uma década já se passou desde a visita do autor.

Em seu trabalho, Peiter (2005, p. 247) destacou sobre Pacaraima que "A cidade cresceu desordenadamente e falta saneamento básico, energia e abastecimento de água adequado. Em virtude desses problemas é alta a incidência de doenças de veiculação hídrica e por alimentos contaminados".

Pacaraima conta com apenas um hospital público, o Hospital Délio de Oliveira Tupinambá [17]. Contudo, casos de maior complexidade não são atendidos no município, haja vista a ausência de equipamentos como eletrocardiógrafo, equipamento de hemodiálise, mamógrafo, tomógrafo e outros [18]. Do outro lado da fronteira, Peiter (2005, p. 251) aponta que havia apenas um hospital, o Hospital Rosario Vera Zurita (com mais infra-estrutura que o correspondente brasileiro), 1 centro de saúde e 14 ambulatórios na área rural.

Ainda segundo Peiter (2005, p. 252) os maiores problemas de saúde em Pacaraima:

"(...) são a desnutrição, as DDAs e verminoses, a tuberculose (nas áreas indígenas), as endemias (malária, dengue e leishmaniose), as IRAs e a gravidez precoce. As doenças infecciosas e parasitárias são a primeira causa de internação no município. A malária sozinha responde por metade das internações hospitalares anuais em Pacaraima (sendo que 70% dos casos é de malária falcípara, a mais grave). Outro sério problema detectado foi um surto de hepatite viral, com 28 casos de janeiro a setembro de 2001, com índice de 40,06 casos por 10 mil habitantes o que é muito elevado"

O autor ainda destaca, sobre Pacaraima, que a falta de médicos e profissionais capacitados era grande, e um entrave importante ao atendimento em saúde já que, à época, a falta de profissionais inviabilizava a realização de cirurgias. Isso fazia com que os brasileiros fossem à Venezuela para o atendimento médico de especialistas que não eram encontrados do seu lado da fronteira. Isso não queria dizer, contudo, que o movimento contrário não ocorresse. Novamente segundo o autor (2005, p. 252)

"O percentual de atendimento de estrangeiros em Pacaraima é alto, algo em torno de 30% do total dos atendimentos, a maior parte de venezuelanos e turistas em geral, segundo o Secretário de Saúde de Pacaraima. Entretanto, não havia acordos formais com a Venezuela no que se refere às ações em saúde na fronteira. Quando necessário, a prefeitura de Pacaraima e a Alcaldia de Santa Elena de Uairén se articulam informalmente para ações conjuntas, como no caso do combate à dengue."

Assim, com mobilidade importante de ambos os lados, e sem acordos formais de cooperação, é possível imaginar que durante os anos alguns atritos tenham ocorrido no que diz respeito à vigilância fitossanitária e epidemiológica. De fato, é possível encontrar notícias sobre a restrição de atendimento a venezuelanos em Boa Vista após um caso de morte pelo vírus H1N1 em Boa Vista, no ano de 2013, bem como sobre casos de dengue envolvendo ambos os países [19]. Além disso, a fiscalização acerca da vacinação contra febre amarela também já causou tensões na fronteira entre os dois países [20].

Os governos buscaram, recentemente, meios de integrar mais as localidades fronteiriças e avançar no sentido de diminuir estranhamentos desse tipo. Em 2008, 2009 e 2010 foram realizadas reuniões do Grupo de Trabalho sobre Desenvolvimento Fronteiriço Brasil-Venezuela (GTDF). Foi a partir desse Grupo de Trabalho que se criou, ainda em 2009, o Subgrupo de Trabalho sobre Saúde na Fronteira (STSF), que realizou duas reuniões naquele ano.

Na última reunião do GTDF, em 2010, discutiram-se temas como a vigilância ambiental e a saúde indígena (compromisso com a erradicação da oncocercose) [21].

Já na segunda reunião do STSF, os temas debatidos foram: a assistência à saúde, vigilância sanitária, prevenção HIV/AIDS, saúde indígena, ambiental e vigilância epidemiológica [22].

Ressalta-se ainda que, em 2010, dois acordos foram firmados entre Brasil e Venezuela, tratando especificamente de questões fronteiriças nas localidades estudadas: um Acordo sobre Localidades Fronteiriças Vinculadas e um Acordo para o Estabelecimento de Regime Especial Fronteiriço.

Este último não trata especificamente sobre temas relacionados à saúde [23]. Todavia, no caso do primeiro [24], há menção importante em relação aos serviços de saúde em seu artigo terceiro:

"As Partes assegurarão, com enfoque intercultural, aos nacionais residentes nas localidades fronteiriças objeto deste Acordo, os seguintes direitos:

 a)   residência na localidade fronteiriça vinculada à localidade de sua origem;

 b)  acesso à educação pública, em condições de gratuidade; e

 c) acesso a bens e serviços da saúde pública, em termos a serem definidos posteriormente em instrumento internacional específico."

Deste modo, oficializou-se o direito de acesso a saúde, ainda que não tenham as partes especificado maiores detalhes. Foram passos importantes rumo à integração entre estes dois municípios. Entretanto, não foi possível localizar iniciativas mais recentes nesse sentido.

Nos anos de 2011, 2012 e 2013, ocorreram reuniões oficiais entre os chefes de Estado de ambos países. Na primeira delas, as partes "Ressaltaram a importância da retomada das atividades do GTDF, que realizou reuniões anuais em 2008, 2009 e 2010 e determinaram às autoridades competentes realizar a próxima reunião do GTDF no segundo semestre de 2011, na Venezuela.", e também "Instruíram as autoridades competentes a realizar, na Venezuela, a III Reunião do Subgrupo, em data a ser definida no segundo semestre de 2011." [25]

Apesar dessas instruções, não foi possível encontrar indícios de que as referidas ações tenham ocorrido. Também nos encontros de 2012 e 2013 o tema da cooperação em saúde não esteve em pauta nos encontros bilaterais. Desse modo, a região não mais avançou no sentido da cooperação transfronteiriça relativa à saúde.

Em 2011, o Hospital Rosario Vera Zurita foi reformado e passou a contar com equipamentos de diagnóstico mais modernos, o que contribuiu para uma inversão no fluxo de pessoas na fronteira [26], conforme relatado em entrevista aos autores por Armando Marcos dos Santos, ex-secretário de saúde de Pacaraima:

"O que temos é um  fluxo de venezuelanos buscando serviços básicos no Brasil (vacinas, pré-natal, odontologia, tratamento de malária e leishmaniose) e de brasileiros indo pra Venezuela em busca de serviços especializados (cirurgias eletivas, consultas oftalmológicas, diagnóstico por imagem, fisioterapia e reabilitação). Isso ocorre nas cidades de Pacaraima e Santa Helena de Uiaren. Mas temos um segundo fluxo, os dos pacientes (mulheres) que vão de Boa Vista para Puerto Ordaz (630km da fronteira) fazer cirurgias plásticas estéticas em clínicas e hospitais particulares, devido o preço dos serviços".

A respeito deste último fato, inclusive, o CRM-RR manifestou-se com preocupação, recomendando a população que "(...)  tenham muito cuidado ao irem para Venezuela, ou a qualquer outro país, a fim de se submeterem a cirurgias plásticas" [27].

Além disso, há ainda o curso de Medicina Integral Comunitária, oferecido em Santa Elena de Uairén pela Universidad Bolivariana de Venezuela (UBV), criada em 2002. O curso recebe alunos brasileiros que, muitas vezes, residem em Pacaraima e estudam em Santa Elena de Uairén. 

4. Considerações Finais

Como foi visto, nas regiões de fronteira - e, em especial, nas cidades gêmeas - as interações internacionais são uma constante. É nesses locais que a integração regional é mais intensa.

No caso da América do Sul, uma das principais dificuldades ao aprofundamento da integração está nas assimetrias entre os países. Com a integração, os países de maior desenvolvimento relativo tendem a receber maior fluxo de estrangeiros - seja em busca de melhores oportunidades de trabalho ou do acesso a serviços como educação e saúde.

A saúde é um direito humano universal assegurado pela Constituição brasileira a todos os residentes no país - brasileiros ou estrangeiros. No entanto, a regulamentação deficiente e dificuldades inerentes ao atendimento nas regiões fronteiriças acabam levando a uma sobrecarga do sistema público de saúde dessas localidades - em geral já deficientes mesmo para a população nacional. Amenizar esses problemas passa pela cooperação internacional - no âmbito nacional ou subnacional.

A fronteira Brasil - Venezuela possui apenas uma cidade-gêmea: Pacaraima, que faz fronteira com Santa Elena de Uairén. O centro urbano de referência para os venezuelanos que ali residem é Boa Vista, e não Caracas - dada a localização geográfica do município.

Brasil e Venezuela chegaram a ensaiar ações de cooperação em saúde nestas localidades; entretanto, as ações parecem não ter avançado. Paralelamente, os estados de Roraima e Bolívar também assinaram termos de compromisso para ações conjuntas de promoção da saúde. Não foi possível, contudo, precisar o número de ações concretas que chegaram a ser realizadas.

Entre Pacaraima e Santa Elena de Uairén, portanto, persistem os movimentos baseados na relação entre oferta e demanda de serviços de saúde. A pesquisa mostrou que o fluxo de  pessoas alterou-se a partir de 2011. Com a reforma do Hospital de Santa Elena de Uairén, boa parte dos venezuelanos deixou de dirigir-se ao Brasil para realização de alguns exames e serviços mais especializados. Agora, são os pacaraimenses que cruzam a fronteira em busca desses serviços. Além disso, há um fluxo de brasileiros cursando medicina na Venezuela.

Constatou-se, na pesquisa, que além do papel dos entes subnacionais, as ações estatais (no caso, a reforma do Hospital) também podem ter impacto significativo nos fluxos fronteiriços e que, portanto, o planejamento e uma atuação integrada entre os entes federativos são essenciais para o desenvolvimento da região.

Em suma, os problemas das regiões fronteiriças são singulares exatamente por conta de sua localização geográfica. Muitas vezes essas regiões sofrem com a falta de políticas específicas, bem como são prejudicadas pela morosidade na negociação e elaboração de acordos de cooperação entre países.

Nesse contexto, a atuação subnacional surge como alternativa concreta para amenizar as contradições inerentes às regiões de fronteira. São alternativas em geral mais rápidas que os acordos nacionais; independem das opções do governo central - que podem ser voláteis; e são formuladas por pessoas que lidam cotidianamente com a realidade local. Podem ser, por conseguinte, parte importante de um conjunto de ações que amenizem as dificuldades e sobrecarga encontradas pelo sistema público de saúde brasileiro nas fronteiras, sobretudo se planejadas em harmonia com as ações estatais.

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VIANA, A; QUEIROZ, O (2012). "Relações bilaterais entre Brasil e Venezuela através dos estados de Roraima e Bolívar". Textos & Debates, Boa Vista, n.21 p. 7-22.

WEBER, Max (1982). Ensaios de sociologia. Rio de Janeiro, LTC Editora.

1 Professor da Universidade Federal da Grande Dourados e doutorando em Relações Internacionais pela Universidade Estadual de Campinas - Brasil - marcioscherma@ufgd.edu.br

2 Mestranda em Enfermagem pela Universidade de Brasília - Brasil - jussara.pereira@saude.gov.br

3 Bacharel em Relações Internacionais pelo Centro Universitário IESB - Brasil - s.sferraz2@gmail.com

4 Sobre regimes internacionais, consultar KRASNER (1981), dentre outros.

5 Uma análise interessante nessa linha pode ser encontrada em MARIANO (1995)

6 Explicitado no documento (BRASIL, 2009, p. 15): "As principais iniciativas voltadas às condições de cidadania são:  apoio às instituições de defesa dos direitos humanos, incentivo ao fortalecimento da  representação de grupos prioritários nos fóruns de desenvolvimento, valorização  e divulgação da cultura local, integração das ações de saúde e promoção de  ensino bilíngüe, incentivo às discussões referentes à cidadania nos comitês  fronteiriços, apoio à elaboração do documento de cidadão fronteiriço, além de  articulação e apoio às demais iniciativas que impactem a inserção sociocultural e econômica do indivíduo" (pp. 15)

7 Lembramos, por exemplo, de quando o Peru foi atingido por um surto de cólera no ano de 1991, o Brasil registrou mais de 2.000 casos de cólera. No ano seguinte, os números aumentaram para 37.752 casos e 462 óbitos. No ano de 1994, a OMS divulgara que o Brasil era o país mais afetado pela doença, com o maior número de casos que o próprio Peru, registrando-se cerca de 60.000 casos.

8 RODRIGUES JR; SALDANHA (2013, p. 15)

9 Art.5º - Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no país a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade[...]

10 A OTCA surgiu a partir do Tratado de Cooperação Amazônica (TCA) firmado em 1978 entre Bolívia, Brasil, Colômbia, Equador, Guiana, Peru, Suriname e Venezuela, cujo objetivo era fomentar a cooperação regional entre os países que compartilham da realidade amazônica, incentivando o desenvolvimento científico tecnológico e, principalmente, econômico social da região.

11 Disponível em <http://otca.info/portal/admin/_upload/tratado/O_TRATADO_DE_COOPERACAO_AMAZONICA_PT.pdf >

12 Os documentos relativos ao projeto pode ser encontrados em <http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getdocument.aspx?docnum=1281563%20>

13 MINISTÉRIO DA INTEGRAÇÃO NACIONAL, Portaria nº 125, de 21 de março de 2014.

14 IBGE. ftp://ftp.ibge.gov.br/Estimativas_de_Populacao/Estimativas_2013/estimativa_2013_dou.pdf

15 INE Instituto Nacional de Estadística. Censo 2011.

16 Pacaraima apresenta vegetação de savana, distinguindo-se das demais regiões amazônicas.

17 O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNESNet) aponta que o referido hospital conta com 7 médicos, 28 leitos, aparelho de Raios-X, Incubadora, Endoscópio , reanimador pulmonar e equipamentos de odontologia. Informações completas em <http://cnes.datasus.gov.br/Cabecalho_Reduzido_Competencia.asp?VCod_Unidade=1400452476827>

18 Dados de pesquisa de 2009 realizada pelo IBGE. Disponível em: <http://cod.ibge.gov.br/2PNI>

19 Disponível em: <http://www.portalamazonia.com.br/editoria/cidades/roraima-restringe-circulacao-de-estrangeiros-apos-morte-por-h1n1/> e <http://www.estadao.com.br/noticias/geral,venezuela-e-origem-do-virus-da-dengue-4-registrado-em-roraima-imp-,610042>
20 http://fontebrasil.com.br/fonte/noticias/7814/

21 Ata da reunião disponível em http://www.itamaraty.gov.br/o-ministerio/conheca-o-ministerio/america-do-sul/departamento-da-america-do-sul-ii-das-ii/venezuela/grupo-de-trabalho-de-desenvolvimento-fronteirico/x-reuniao-do-grupo-de-trabalho-de-desenvolvimento-fronteirico-brasil-venezuela

22 Consultar, por exemplo, http://www.indios.org.br/es/noticias?id=71505

23 Disponível em http://dai-mre.serpro.gov.br/atos-internacionais/bilaterais/2010/acordo-entre-o-governo-da-republica-federativa-do-brasil-e-o-governo-da-republica-bolivariana-da-venezuela-para-o-estabelecimento-de-regime-especial-fronteirico/

24 Disponível em: http://dai-mre.serpro.gov.br/atos-internacionais/bilaterais/2010/acordo-entre-o-governo-da-republica-federativa-do-brasil-e-o-governo-da-republica-bolivariana-da-venezuela-para-o-estabelecimento-de-regime-especial-fronteirico/

25 Disponível em http://www.itamaraty.gov.br/sala-de-imprensa/notas-a-imprensa/visita-ao-brasil-do-presidente-da-republica-da-venezuela-hugo-chavez-brasilia-6-de-junho-de-2011-2013-comunicado-conjunto

26 Consultar, a esse respeito: http://www.avn.info.ve/contenido/modernizaci%C3%B3n-hospital-santa-elena-beneficia-36-mil-residentes-del-sur-bol%C3%ADvar   e também http://www.e-bolivar.gov.ve/noticia.php?id=1363

27 Disponível em: http://g1.globo.com/rr/roraima/noticia/2014/02/crm-de-roraima-alerta-sobre-cirurgias-plasticas-feitas-na-venezuela.html