Espacios. Vol. 34 (5) 2013. Pág. 18 |
Análisis del Manejo y de los Cuidados Ofrecidos a los Pacientes: Un Estudio Desarrollado en el Sector de Hospitalización de Adultos de un SanatorioAnalysis and Care Management Offered to Patients: A Study Developed in sector of Hospitalization of Adults in a SanatoriumGabriel Sperandio MILAN 1, Josane TALIOTTO 2, Luciene EBERLE 3 y Zaida Cristiane dos REIS 4 Recibido: 27-11-2012 - Aprobado: 12-02-2013 |
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RESUMO: |
ABSTRACT: |
1. IntroducciónHace poco tiempo atrás, los errores asociados a la asistencia eran considerados un infortunio sucedido a malos prestadores de servicios. Eso empezó a cambiar en 1999, con la publicación del Institute of Medicine (IOM) del informe El error es Humano (To Err is Human: Building a Safer Health System), que estimó que entre 44.000 y 98.000 americanos se mueren al año debido a errores en la asistencia a la salud. Este hecho despertó el tema sobre la seguridad del paciente (Wachter, 2010). La seguridad debe ser la primera preocupación de los profesionales de la salud, teniendo la institución responsable el deber de identificar sus fallas y percibir que cualquier problema que ocurra involucra todos sus procesos. Organizaciones confiables mantienen el compromiso con la seguridad en todos los niveles (operacional, liderazgos y alta administración). Pero, la mayoría de los sanatorios no tiene en sus prioridades la reparación de las fallas en la asistencia a los pacientes. Así, es necesario un análisis de su política de seguridad (IBSP, 2012). Los eventos adversos pueden ser definidos como complicaciones indeseadas en el cuidado prestado a los pacientes, no atribuidas a la evolución de la enfermedad de base. Constituyen uno de los más grandes desafíos para el perfeccionamiento de la calidad en el área de la salud. Su ocurrencia apunta hacia el distanciamiento entre el cuidado ideal y el cuidado real. Se estima que entre el 50% y 60% de los eventos adversos pueden ser prevenidos. Algunos factores pueden favorecer la ocurrencia de eventos adversos, como: edad de los pacientes, gravedad del cuadro clínico, existencia de enfermedades crónicas relacionadas, duración y intensidad del cuidado ofrecido, fragmentación de la atención a la salud, inexperiencia de los profesionales involucrados, sobrecarga de trabajo, fallas de comunicación, introducción de nuevas tecnologías y atención de emergencia. La existencia de eventos adversos debe ser vista como resultado de fallas en los sistemas técnicos y organizacionales relacionados a la atención a la salud y no resultante de acciones aisladas de profesionales incompetentes. La práctica de medidas punitivas frente a los errores, genera miedo y desconfianza, y no contribuye en su prevención, una vez que induce a ocultar las fallas cometidas. El reconocimiento de la dimensión de este problema representa una gran oportunidad para mejorar la seguridad de los pacientes (Galotti, 2004; Rosa, Perini, 2003). Según Coelho (2006), de los diversos tipos de cuidados señalados para con los pacientes, se puede ejemplificar en el cuidado para prevenir caídas, frecuentes en los sanatorios. Estas ocurren de los lechos, sillas de ruedas, camilla y de la propia altura. Se analiza la frecuencia de las caídas, la necesidad de seguridad (y sus protocolos), la evolución y los problemas de salud, además de consecuencias y factores determinantes. De ese modo, la información es muy importante para el gerenciamiento adecuado, disminución de costos y prevención de errores en el ambiente del sanatorio. La presencia de eventos adversos que comprometen la seguridad del paciente, como por ejemplo, las caídas referidas, constituyen un desafío para el perfeccionamiento de la calidad de la asistencia a la salud. Las caídas o cualquier evento que genere daño al paciente deben ser notificadas a los directivos. Para promover la seguridad del paciente en el ambiente del sanatorio, el equipo necesita establecer mecanismos para la prevención de eventos adversos y disminución de errores, además de promover medios para facilitar la comunicación de esos eventos y la captación de informaciones (Paiva et al., 2010). Con la intención de alcanzar una mayor comprensión de las relaciones entre prestadores de servicio y pacientes, se destaca que los sanatorios deben adoptar nuevas políticas, métodos y técnicas para cambiar sus procesos con el objeto de ampliar la calidad de los servicios prestados a fin de conquistar una mejor performance (Ashill et al., 2005; Caccia-Bava et al., 2009; Gruber; Frugone, 2011). Respeto de eso, Chahal y Kumari (2011) destacan que proporcionar valor agregado a los clientes continúa siendo el objetivo principal, pero refuerzan que los proveedores de servicios de salud deben reconocer cuáles son los elementos de la operación (proceso) de servicio pueden tornar los clientes más comprometidos y retenidos. Lanzando una mirada sobre la situación, la gestión de servicios en salud es una práctica administrativa que tiene por objetivo optimizar el funcionamiento de las organizaciones para que se obtenga el máximo de eficiencia (relación productos/recursos empleados), eficacia (alcanzar objetivos establecidos) y efectividad (resolver problemas identificados). Así, el gestor debe utilizar conocimientos, técnicas y procedimientos que permitan que se conduzca el funcionamiento de los servicios para alcanzar los objetivos definidos. La gestión involucra la mejora en el funcionamiento de las organizaciones. Para eso, es necesario encontrar la mejor combinación posible de los recursos disponibles para alcanzar los objetivos. De esa combinación se tiene la formalización de estructuras, procesos, rutinas, flujos y procedimientos (Tanaka, Tamaki, 2012). 2. Aporte Teórico2.1 Atención prestada a los pacientes (humanización)Según el Ministerio de la Salud (2012) del Brasil, la atención a las personas en los servicios de salud y los resultados de las investigaciones de evaluación de esos servicios indican que la calidad en la atención al usuario es una cuestión importante en el sistema de salud brasileño. La forma de atención y la capacidad demostrada por los profesionales de salud para atender las demandas y las expectativas de la población llegan a ser más valorados por el público que la falta de médicos, la falta de espacio en los sanatorios y la falta de medicamentos, entre otros. Las tecnologías y dispositivos organizacionales no funcionan solos, pues su eficacia es influenciada por la calidad del factor humano y del relacionamiento que se establece entre profesionales y usuarios en el proceso de atención (Dagger et al., 2007). Un sanatorio logra buenos resultados si tiene compromiso de liderazgo, calidad en la gestión, competencia y creatividad del equipo. Buenos resultados dependen de la capacidad del sanatorio en ofrecer una atención humanizada a la población. De ese modo, es preciso cuidar de los propios profesionales de la salud, formando equipos de trabajo saludables, y así capaces de promover la humanización del servicio (Ministerio de la Salud, 2012). Según Deslandes (2004), el concepto de “humanización de la asistencia” aún precisa de una definición más clara, conformándose más como una directriz de trabajo, un movimiento de parcela de los profesionales y gestores, que un aporte teórico-práctico. Se emplea el concepto de “humanización” para la forma de asistencia que valorice la calidad del cuidado desde el punto de vista técnico, asociada al reconocimiento de los derechos del paciente, de su subjetividad y referencias culturales, implicando, también, la valorización del profesional y del diálogo intra e inter equipos. La humanización es entendida como valor, en la medida en que se rescata el respeto a la vida humana, abarcando las esferas sociales, éticas, educacionales y psíquicas presentes en todo relacionamiento humano. Ese valor es definido como carácter complementario a los aspectos técnico-científicos que privilegian la objetividad, la generalidad, la causalidad y la especialización del saber. El Programa Nacional de Humanización de la Asistencia a los Sanatorios (PNHAH) tiene como objetivo perfeccionar las relaciones entre el profesional de salud y el usuario, de los profesionales entre sí y del sanatorio con la comunidad (Ministerio de la Salud, 2012). Así, el proyecto puede contribuir con la mejoría de la calidad de la atención prestada. Puede significar un nuevo modelo de comunicación entre profesionales y pacientes, y hasta nuevas prácticas de cuidado. Las ideas de humanización refuerzan la posición estratégica de las acciones centradas en la ética, en el diálogo y en la negociación de los sentidos y rumbos de la producción de cuidados en salud (Deslandes, 2004). La cuestión de la humanización de la atención en salud es relevante en el contexto actual, ya que la constitución de una atención basada en principios como la integralidad de la asistencia, la equidad, la participación social del usuario, entre otras, demandan la revisión de las prácticas cotidianas, enfatizando en la creación de espacios de trabajo menos alienantes y que valoricen la dignidad del trabajador y del usuario. Así, posibilita el rescate humano, donde se puede encontrar la intención de humanizar el hacer en salud. La humanización en la atención involucra cuestiones amplias, yendo de la operacionalización de un proyecto político de salud reflejado en valores de ciudadanía, compromiso social, salud como calidad de vida, revisión de las prácticas de gestión tradicionales, hasta los micros espacios de actuación profesional en los cuales están presentes los saberes, poderes y relaciones interpersonales (Casate, Corrêa, 2005). Grönroos (2009) destacándose que una empresa proveedora de servicios de la salud tiene que superarse en su atención, para que pueda generar confianza, compromisos y lazos relacionales, para que los clientes satisfechos puedan crear vínculos duraderos. Aún, según Casate y Corrêa (2005), la humanización de los servicios de salud comprende transformaciones en el modo cómo se concibe el usuario del servicio, de objeto pasivo a sujeto, y de necesitado de caridad, a aquel que ejerce el derecho de ser usuario de un servicio que garantice acciones técnica, política y éticamente seguras, prestadas por profesionales responsables. Esa transformación se refiere a un posicionamiento político que involucra la salud de manera más ampliada, relacionada a las condiciones de vida insertas en un contexto sociopolítico y económico. Silva y Silveira (2011) afirman que variados factores pueden contribuir para la deshumanización en la atención en salud. Se los puede agrupar en tres categorías: (i) en relación a fallas en la organización de la atención, como por ejemplo, inmensas esperas y postergaciones de consultas y exámenes, inexistencia de reglamentos, rutinas y normas, deficiencia de equipos e instalaciones, fallas en la estructura física; (ii) ligados a la relación con el enfermo, teniendo como factores el anonimato, despersonalización, falta de privacidad, aglomeración, falta de preparación psicológica y de información, falta de ética de algunos trabajadores; y (iii) en lo que a las condiciones de trabajo se refiere, la relación de los bajos salarios, difícil conciliación de la vida familiar y profesional, jornada doble o triple de trabajo, generando sobrecarga y cansancio y contacto directo con personas bajo tensión, creando un ambiente de trabajo desfavorable. Entonces, se puede decir que la humanización es la capacidad de ofrecer atención de calidad, articulando el avance tecnológico, con la acogida, mejora de los ambientes de cuidado y de las condiciones de trabajo de los profesionales. Finalmente, el término humanización pretende calificar la atención terapéutica, promover la satisfacción del profesional y del paciente, además de concientizar a los profesionales de salud, a reconocer el paciente como sujeto y no como objeto de su atención, dejando de tener en cuenta la enfermedad y dedicándose a cuidar de una persona que circunstancialmente está enferma. Cada persona necesita ser vista de forma holística, tomando en consideración diversos aspectos de su vida: social, económico, cultural, familiar, espiritual, político, ético, técnico para la comunidad y las personas (Silva, Silveira, 2011). 2.2. Seguridad del paciente en el ambiente del sanatorioPedreira (2009) expone que realizar cuidados adecuados, de la manera cierta, en el momento correcto y para la persona correcta, con el objetivo de alcanzar los mejores resultados posibles, son principios que fundamentan la calidad de la asistencia y que direccionan la práctica de aquellos que buscan prestar una asistencia ética y respetuosa, basada en las necesidades del paciente y de la familia, en la excelencia clínica y en la mejor información científica posible. Los errores en el sistema de salud no son raros y deben ser percibidos como resultado de sistemas que desconsideran la fiabilidad intrínseca al proceso cognitivo humano. Los esfuerzos deben ser invertidos para cambiar la cultura del castigo, por la seguridad, en la cual cada error es concebido como falla del sistema, que debe ser analizado de modo amplio para que pueda ser corregido y prevenido, incluyendo acciones a ser tomadas cuando sea imposible evitar su ocurrencia (Pedreira, 2009). Wachter (2010) define la seguridad del paciente como la ausencia de daños accidentales o prevenibles, realizados por la asistencia a la salud. En la publicación de Nascimento y Travassos (2010) se encuentra que la Organización Mundial de Salud (OMS) la define como ausencia de daño potencial o innecesario al paciente, asociado a los cuidados en salud, y la capacidad de adaptación de las instituciones de salud en relación a los riesgos humanos y operacionales del proceso de trabajo, con el objetivo de crear instrumentos para el manejo del acto inseguro. Detener los efectos dañinos de los errores, y así mismo, alcanzar los objetivos propuestos, conduce hacia un trabajo con múltiples objetivos, pues toman en cuenta las acciones de cada individuo, del equipo, del local de trabajo y de la institución como un todo. Así, se define error o engaño como un acto voluntario (hacer algo incorrecto) o de omisión (dejar de hacer lo que es cierto), llevando a un final indeseable. Algunos errores no resultan en eventos adversos, caracterizándose como casi errores. Los lapsos son considerados fallas inadvertidas e inconscientes en el desempeño de una tarea automática. Ya los engaños resultan de elecciones incorrectas. Generalmente resultan del conocimiento insuficiente, falta de experiencia o entrenamiento, información inadecuada y aplicación de reglas incorrectas para una decisión. Los comportamientos conscientes son más propensos a engaños de lo que los automáticos son propensos a lapsos (Wachter, 2010). Una de las situaciones frecuentes en el medio del sanatorio, como fue citado anteriormente, son las caídas de pacientes internados, tema importante de investigación en salud. Además de generar costos, los daños provenientes de las caídas pueden limitar a un individuo en su actividad e independencia, comprometiendo el bienestar físico y mental. Para que los gastos, injurias y daños indeseables a los pacientes y profesionales sean evitados, deben tomarse medidas preventivas, para tratar de revertir el proceso. Es necesario también identificar cuales son los individuos más propensos y que pueden tener mayor chance de sufrir el daño. Conociendo a los pacientes, los profesionales pueden adoptar medidas preventivas y de seguridad, preservando la salud de los mismos y la calidad de la atención prestada (Marin et al., 2000). Bajo esta óptica, la búsqueda por la calidad y excelencia en las instituciones de salud, es incesante por parte de los profesionales que en ellas actúan (D’Souza, Sequeira, 2012; Ramanujam, 2011; Abiodun, 2010). Prevenir eventos adversos es uno de los principales objetivos y una meta que debe ser cumplida. La ocurrencia de esos eventos durante el cuidado con el paciente puede colocar en riesgo su vida, pudiendo tener consecuencias imprevisibles. De ese modo, los eventos adversos son considerados daños no intencionales, que son consecuencia de la atención a la salud no relacionada a la evolución natural de la enfermedad de base, que ocasiona lesiones en los pacientes acometidos, prolongación del tiempo de internación y/o muerte. Así, evitarlo es una meta a ser cumplida por los servicios de salud. En ese contexto, el evento adverso en el cuidado con el paciente transgrede un importante principio técnico, científico y ético, y puede incluso poner en riesgo la vida del paciente con sucesos imprevisibles. Los eventos adversos más comunes se deben a la inexperiencia profesional, falta de conocimiento técnico científico, número insuficiente de profesionales en la asistencia, además de problemas relacionados a la planta física, materiales y equipos de las instituciones. Los factores humanos, que ya son muy complejos, factores estructurales, condiciones clínicas del paciente, y la combinación de todos esos factores, hacen de los eventos adversos fenómenos multidimensionales y con difícil abordaje (Nursing, 2009). Cuando un evento adverso ocurre, es importante que la institución estimule la cultura de la no punición, incentivando la notificación de los eventos y la implementación de acciones preventivas. Cada institución tiene su proceso de notificación de los eventos, donde cada una implanta un formato de registro y tratamiento de los datos, clasificándolos, priorizándolos y previniéndolos, por medio de la creación de estrategias de educación, comunicación y monitoreo. Así, todos los trabajadores apuntan hacia la búsqueda de la mejoría continua de la asistencia y de la seguridad del paciente (Rivers, Glover, 2008; Nursing, 2009). Otro aspecto a destacar, que se refiere a la seguridad y manejo de pacientes, es la presencia del acompañante. Es importante que el familiar/acompañante participe y contribuya en la recuperación del paciente, ya que dará continuidad al tratamiento en la casa, pero la responsabilidad por el acto de cuidar no le compete a él, y sí a la enfermería. No hay dudas de que su presencia influencia en la asistencia de la enfermería, siempre con orientación y supervisión de esos profesionales (Perroca, 2008). En un estudio realizado por Pena y Diogo (2009), la mayoría de los cuidadores entrevistados, relata que auxiliar en actividades como caminar es de difícil operacionalización, y requiere conocimiento específico, y considera más adecuado que sean realizadas por el equipo de enfermería, que es solicitado cuando es necesario. Refieren también que nunca se debe auxiliar al paciente en los casos de cambio de decúbito y cuidados con la piel, por ejemplo, por no tener conocimiento y práctica de eso. De igual modo, siente miedo de dejar al paciente caer y lastimarlo e inseguridad para moverlo, pues debido al tratamiento puede estar usando aparatos los cuales no sabe manipular. Ya en relación a los enfermeros, la mayoría refirió que los cuidadores deberían auxiliar cuando es necesario en la mayoría de las actividades. El proceso de cuidado involucra factores diversos y complejos que tornan la interdependencia entre el cuidador y equipo mucho mas estrecha. La presencia del familiar auxilia el servicio en actividades de menor complejidad, ya que por estar presente durante el período de internación en el sanatorio, puede observar las posibles alteraciones y solicitar ayuda de la enfermería. El familiar y el equipo de enfermería deberían desarrollar un trabajo conjunto, donde la enfermería debería orientar al familiar en cuanto a las actividades en que él puede participar y auxiliar (Pena, Diogo, 2009). 2.3 Disminución de fallas en la saludLa cultura de seguridad se refiere a un compromiso con la seguridad que permea todos los niveles de la organización, desde el personal de primera línea hasta los ejecutivos y la alta dirección. Se ponen de relieve una serie de aspectos como: consciencia del alto riesgo, volcada hacia el control de errores en las actividades; un ambiente libre de culpa donde los individuos son capaces de notificar errores sin miedo a los castigos; una expectativa de colaboración de las unidades para la busca de soluciones a las vulnerabilidades y, una disposición por parte da organización para destinar recursos para atender a las preocupaciones con seguridad (Wachter, 2010). Para evitar los eventos adversos, la institución necesita mantener el objetivo en el sistema, en lugar de mantenerlo en las personas, respetar el límite humano en los procesos, implantar una cultura de prevención e identificación de eventos, realizar acciones que no sean punitivas, promover el trabajo en equipo, capacitar ese equipo y construir un ambiente de aprendizaje. De esa forma, ante un evento adverso, los hechos deben ser señalados y analizados, para que ocurra una correcta comprensión. Precisamente, se aprende con este proceso y se abren posibilidades para un diálogo continuo entre el equipo de trabajo que trate esos temas, pues será de esa manera que se podrá trabajar con la implantación de acciones preventivas y con la mejora continua de la asistencia y de la seguridad del paciente (Nursing, 2009). Ampliando la discusión, Abiodun (2010) destaca que la satisfacción de los clientes deriva de la percepción de la calidad de los servicios, a partir de la evaluación de los elementos intangibles asociados con la interacción entre el cliente y el personal del plan de salud durante el tratamiento. Es importante destacar que los servicios de salud reflejan varias características generalmente asociadas con otros servicios. Ellos son, en esencia, intangibles, teniendo como parte principal el diagnóstico médico y el tratamiento que deriva principalmente de habilidades y desempeños de los profesionales de salud. Además, los pacientes incurren en gastos por utilizar espacios físicos tangibles, como por ejemplo, la estructura de un sanatorio (Berry, Bendapudi, 2007). Complementando, la satisfacción de los clientes deriva de la percepción de la calidad del servicio y de la evaluación de los elementos intangibles asociados con la interacción entre los clientes y los profesionales de la salud durante el tratamiento (Abiodun, 2010; Mehta, 2011). Según Rosa y Perini (2003), los años 1990 marcaron el aumento de los abordajes sobre errores en la salud, incluso por parte de los medios, y un aumento en las acciones judiciales (procesos e indemnizaciones). Se verifica que el paciente se ha tornado más exigente y confrontador, forzando un cambio de actitud por parte del profesional. La asistencia a la salud pasó a ser, de forma más contundente, una forma de prestación de servicios sujetos a las leyes contractuales y sus consecuencias civiles y penales. De ese cuadro de eventos adversos presentes en el mundo, surgieron acciones para que se pudiese conocer mejor el problema y tomar medidas para prevenirlos y tratarlos. Esa situación viene ocurriendo mucho en Estados Unidos, donde instituciones gubernamentales y no gubernamentales, órganos representativos de clases y de pacientes tienen como punto clave la atención en los errores médicos. En Brasil esa discusión aun es incipiente. Pocos trabajos fueron publicados sobre ese asunto y no existe una institución del gobierno o privada que cuide de los errores en la salud. La Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) implantó en el 2001 un proyecto de sanatorios guardianes que comenzaron a tratar el problema, con el objetivo de crear una red de sanatorios de referencia que ofrecería datos sobre eventos adversos. Tomando en consideración que Brasil tiene deficiencias en el sistema de salud, como insuficiencia de verbas, baja remuneración, múltiple jornada de trabajo, preparación técnica inadecuada de los trabajadores, atraso técnico, entre otros, se puede decir que los eventos adversos en Brasil tienen una dimensión importante, con significativos perjuicios humanos y materiales (Rosa, Perini, 2003). De ese modo, la gestión de servicios en salud tiene por objetivo optimizar el funcionamiento de las organizaciones para que se obtenga eficiencia, eficacia y efectividad. La evaluación brinda apoyo a la gestión y es importante para mejorar la calidad de la toma de decisión. Eso se confronta con la complejidad del campo, caracterizado por múltiples asuntos que ocasionan la salud y la enfermedad, haciendo que su construcción sea revestida de características y pautada en principios propios para producir resultados esperados en la salud de las personas. El rol de la evaluación en el proceso de gestión es el de ofrecer elementos de conocimiento que auxilien en la toma de decisiones, llevando al aumento de la eficiencia, eficacia y efectividad de las actividades desarrolladas por la organización (Tanaka, Tamaki, 2012). La gestión de servicios en salud tiene que tomar en cuenta, a la vez, cuestiones internas (organización y funcionamiento del servicio) y externas (su rol en el sistema de salud e impacto en la salud de la población). En la rutina de los servicios de salud, la necesidad de resolver problemas de salud de las personas, o de satisfacer la demanda de los pacientes, limita el tiempo para la toma de decisiones. Eso hace que las evaluaciones muchas veces sean ejecutadas rápidamente, con utilización de informaciones y conocimiento ya disponibles, con utilización de instrumentos metodológicos que se adapten al tiempo y recursos existentes, para reducir y simplificar ítems a ser estudiados, llevando a la utilización de un grado de precisión de los resultados suficientes para la decisión a ser tomada (Mehta, 2011; Tanaka, Tamaki, 2012). 3. Método de Investigación3.1. Caracterización del ambiente en estudioEl ambiente elegido para el desarrollo del estudio es un sanatorio de media complejidad de la Sierra Gaucha en Brasil. El referido sanatorio es referencia en la microregión, atendiendo por lo menos tres ciudades además de la ciudad sede. Tiene ciento cuatro (104) empleados y realiza atención para el Sistema Único de Salud (SUS), planes (obras sociales) y privados. La institución de salud cuenta con cincuenta y seis (56) camas y se previó una reforma, para el año 2012, cuando el número de lechos pasara de setenta y nueve (79), buscando convertirse en un sanatorio de referencia para traumatología en la microregión. Cuenta además con admisión, sector de hospitalización de adultos, sector de hospitalización pediátrica, tres (3) salas quirúrgicas, una (1) de parto, recuperación, con ocho (8) camas, primeros auxilios 24 horas, de urgencia y emergencia (están en proceso de implantación de tipificación y Escala de Manchester), salas de observación, servicios de laboratorios y de imagen, y centro clínico donde son realizados pequeños procedimientos y también donde varios profesionales prestan atención a la población. En el centro clínico, se encuentra igualmente una clínica de fisioterapia que realiza atención por el SUS, donde actúan tres (3) fisioterapeutas. No hay camas psiquiátricas específicas, pero realizan atención de psiquiatría, inclusive de desintoxicación. No hay Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Cuando hay necesidad de atención de alta complejidad, los pacientes son transferidos para otros sanatorios, a través de la central de camas de la región (primera opción) y de la Provincia (en el caso que no haya disponibilidad de camas en la región). 3.2. Objetivos de la investigaciónEl estudio tiene por objetivo analizar el manejo y los cuidados ofrecidos por el equipo asistencial en relación a los pacientes en un sanatorio en el sector de hospitalización de adultos. Por consiguiente, fueron definidos los siguientes objetivos específicos para la investigación: (i) describir cómo los pacientes se mueven en el ambiente del sanatorio; (ii) analizar la preparación del equipo para auxiliar a los pacientes en sus dificultades; (iii) identificar problemas y/o fallas en la atención, relacionados a la movilidad de los pacientes; y (iv) proponer acciones en el sentido de calificar la atención prestada, aumentando la seguridad de los pacientes. 3.3. Técnicas y procedimientos de investigación adoptadosCon el intento de obtener una validez más grande de las informaciones encontradas, pretendiendo un mejor entendimiento del contexto, se ha realizado la triangulación de los resultados (Gibbs, 2008), a partir del análisis de la literatura, de la observación directa y conversaciones con los profesionales involucrados y del análisis documental (Remler, Van Ryzin, 2011; Scott, Garner, 2013) relativos a las rutinas de los profesionales, ofrecidos a los pacientes internados en el sector adulto de la institución. La observación se llevó a cabo en algunos días, y ellos fueron elegidos aleatoriamente. No hubo ninguna intervención, desarrollo de ideas, indicación o cualquier forma de acción de la investigadora en las actividades que se realizaron durante el período de observación. Las conversaciones fueron realizadas informalmente, sin la utilización de entrevista dirigida. De ese modo, la investigación se caracteriza por ser cualitativa (Malhotra, 2006; Hennink et al., 2011; Scott, Garner, 2013). Según Hennink et al. (2011), la investigación cualitativa permite identificar los hechos a partir de las perspectivas de los participantes para comprender los significados y la interpretación de los eventos. Añadiendo datos, King y Horrocks (2010) afirman que la investigación cualitativa objetiva proporciona una mejor comprensión del problema de investigación, y está basada en muestras pequeñas y no representativas (Neves, 1996; Malhotra, 2006). Por tanto, la investigación cualitativa no tiene un patrón universal (King, Horrocks, 2010). Asimismo, el estudio fue hecho por medio de la observación de las rutinas de los profesionales realizada con los pacientes hospitalizados en el sector adulto de la institución de salud, y a través de conversaciones con esos profesionales y con los gestores. De esas informaciones observadas y recolectadas, se desarrolló el estudio. Tratándose de la observación directa, Remler y Van Ryzin (2011) señalan que el investigador observa el comportamiento de los entrevistados y vivencia el ambiente, por medio de anotaciones, grabaciones o de películas. Ya bajo la óptica de Hennink et al. (2011) la observación es una herramienta importante para describir un asunto específico o las interacciones interpersonales, pues proporciona un entendimiento ampliado del problema de investigación. Sin embargo, los autores evidencian que la observación directa no debe ser utilizada como un método único de investigación y sí, debe ser un complemento de la recolecta de informaciones. 4. Desarrollo del Estudio4.1. Manejo, cuidados y traslados de los pacientes hospitalizadosLos pacientes internados en el sector adulto de la institución reciben atención de médicos, enfermeros, técnicos en enfermería, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos (esos tres últimos profesionales, cuando sea necesario). Los técnicos en enfermería son los que tienen más contacto con los pacientes. Ellos están de a dos en cada puesto de enfermería y miden las señales vitales dos veces al día: a las 6:00 Hs de la mañana y a las 14:00 Hs de la tarde. Los enfermeros supervisan los técnicos en enfermería, visitan los pacientes y hacen prescripciones de enfermería. En relación a su higienización, los pacientes independientes se duchan solos o con auxilio de algún cuidador/acompañante. En caso que sea necesario, los técnicos en enfermería auxilian en el proceso si este es solicitado. Si el paciente se encuentra solo, los técnicos en enfermería son llamados para auxiliar en el proceso y, si el paciente es dependiente, se realiza el baño de cama, que se hace por la mañana (según la rutina). En pacientes semi-independientes, ellos se van a la ducha en silla de ruedas apropiada para eso. En el caso de que el familiar esté presente, él efectúa la higienización, de lo contrario, solicita ayuda de los técnicos. Los vendajes y drenajes también son realizados por la mañana (los más simples son hechos por los técnicos y los mayores, más complejos, son realizados por enfermeros). Los cambios de decúbito deberían ser realizados cada dos horas en pacientes dependientes, previniendo la aparición de escaras. Es utilizado también en esos casos, un colchón piramidal. Los pacientes de la hospitalización de adultos se mueven solos en la habitación. Si el familiar está presente, lo ayuda en la salida o regreso a la cama, sentar o levantarse del sillón, ir y volver al baño, entre otras. Si es necesario, los técnicos en enfermería auxilian en la locomoción en las diversas situaciones, cuando se le solicita. En caso de necesidad de realización de examen de Rayos X, por ejemplo, o cualquier otro examen, el paciente que está acostado, va hacia la sala de examen en su propia cama. Y los pacientes que están usando de oxígeno, van para los exámenes llevando su cilindro. Cabe mencionar que el equipo asistencial solicita que algún familiar permanezca junto al paciente durante su hospitalización, principalmente en los casos de los semi-independientes y dependientes, lo que va de la mano de la ley del acompañante vigente en Brasil. 4.2. Preparación del equipo y problemas o fallas identificadasPrimeramente, cabe aquí diferenciar problemas y/o fallas, de los accidentes. Problemas y/o fallas pueden ser identificados, percibidos y prevenidos. Ya los accidentes no pueden ser prevenidos, suceden sin intención. En el estudio se analizaron los problemas y/o fallas, pues es donde se puede actuar minimizando los efectos que impactan en la gestión de un servicio de salud. Durante la observación y las conversas con los profesionales efectuadas en el período del estudio, se notó que la preparación del equipo aun no es considerada ideal, principalmente por parte de los técnicos en enfermería. Son esos profesionales los que más están en contacto con los pacientes internados, siendo llamados para auxiliar en todo lo que sea necesario con el paciente, atendiendo así, varias solicitudes y necesidades de los pacientes en la institución de salud. Por parte de los médicos, ellos efectúan visitas a los pacientes una o dos veces al día, permaneciendo en el sanatorio, en tiempo integral, solamente el médico de guardia. Los enfermeros hacen lo posible para atender a todos de la mejor manera, pero falta tiempo para ejecutar sus tareas rutinarias de enfermería, toda vez que permanecen largo periodo corrigiendo problemas o fallas identificadas en los procesos del sector. Los técnicos en enfermería son aquellos que más tienen contacto con los pacientes y que más están ligados al manejo de ellos en la institución de salud. Se nota que falta una preparación mayor para saber cómo tratar cada situación para que no ocurran problemas y/o fallas, como por ejemplo, saber sacar y poner un paciente pos-operado de cadera en la cama, donde se verifica que los profesionales no tienen el debido conocimiento de en qué sitio del cuerpo se puede agarrar para manipular el paciente, ni de la localización de puntos clave en las articulaciones que faciliten los movimientos y el manejo del paciente, sea en el lecho, sea moviéndose de un punto a otro o durante la deambulación. Además, está el problema relacionado a la salud del trabajador, que muchas veces por ejecutar un movimiento de forma equivocada, acaba por perjudicar su propia salud. Sin embargo, las fallas más frecuentes y de alto impacto en el proceso de prestación de servicio son las de comunicación y atención, donde no es dada la debida importancia a una determinada queja del paciente y al cambio de decúbito que debería ser realizado cada dos horas, asunto que no ocurre, quedando el paciente, a veces, muchas horas en la misma posición, acarreando la predisposición del surgimiento de escaras. Los fisioterapeutas, profesionales muy importantes en esa cuestión del manejo de los pacientes, permanecen poco tiempo en el ambiente del sanatorio. Eso porque esos profesionales no tienen vínculo de trabajo con el sanatorio. Cuando un paciente necesita de fisioterapia del SUS, uno de los profesionales de la clínica de fisioterapia (que se sitúa en el centro clínico) se mueve hacia el sanatorio para realizar la atención. Para pacientes de planes (u obras sociales), los familiares optan por traer un fisioterapeuta del convenio de su plan. Y para pacientes particulares, los familiares pueden contratar el fisioterapeuta de su interés. De esa forma, cualquier un fisioterapeuta del municipio puede realizar la atención en el sanatorio, cuando sea solicitado. Eso genera una falta de compromiso con la institución, toda vez que los fisioterapeutas van al sanatorio, hacen la atención, y salen del ambiente, no observando ni percibiendo ciertas cuestiones estrictas de algunos procedimientos determinados por el sanatorio y que se relacionan directamente a los pacientes. Por otro lado, los técnicos en enfermería son los profesionales que están siempre en contacto directo con los pacientes, y por eso, se ha optado por analizar con más vehemencia las conductas realizadas por ellos. Pero eso no significa que estos sean los únicos responsables por el manejo y cuidado de los pacientes, pues todo el equipo precisa estar unido y unir sus conocimientos para realizar la mejor atención posible. En la ocurrencia de algún evento adverso, la conducta tomada es de registrar el hecho en la historia del paciente. No existe boletín de notificación de eventos adversos y no hay notificación a la dirección sobre el suceso de cualquier evento de esa naturaleza. De esa forma, la dirección no tiene conocimiento de lo ocurrido, y la información queda restringida al personal de atención técnico. 4.3. Acciones sugeridas para calificar la atenciónLuego del análisis de los diversos factores observados, se sugiere un plan de acción cuyo objetivo es calificar la atención de las personas internadas, buscando la optimización del tiempo de los profesionales y pacientes, mayor eficacia en las acciones gerenciales y una mejor atención, adecuada a la realidad de cada persona involucrada en el proceso. Según la afirmación de Lanjananda y Patterson (2011) una primera cuestión que debe ser analizada es la prevención, tomando en consideración la simplificación y el patrón de los procesos. Cualquier situación de posible riesgo debe ser identificada y percibida, y puede ser hecha a través de una clasificación de actividades que presenten una mayor incidencia de problemas/fallas, haciendo que el equipo esté más atento. Eso demanda un compromiso de todos los empleados de la institución, a fines de lograr una mayor precisión en las actividades desarrolladas. Otra actitud de suma importancia es la de crear un boletín de notificación de eventos adversos, siendo que actualmente la institución no lo tiene. Con la creación de este boletín, la ocurrencia de cualquier problema será notificada a la gerencia y a la dirección. Es muy importante tener ese control de eventos adversos en una institución de salud, pues así los profesionales de gestión podrán tener conocimiento de los hechos, y podrán tomar medidas pertinentes para calificar la atención y los procesos gerenciales. En lo que a la parte técnica propiamente dicha se refiere, se notó que el que desempeña la mayor parte de las actividades de auxilio a los pacientes en la movilidad y manejo en el lecho son los técnicos en enfermería. Aunque esos profesionales tengan disciplina en su curso de formación sobre la manera correcta de posicionar, agarrar, dar vuelta o auxiliar los pacientes, aun no lo hacen de manera satisfactoria y segura. En ese sentido, se debe invertir en cursos de capacitación, entrenamiento y educación continua, enseñando y revisando la manera correcta de manejar los pacientes. Eso evitará las fallas y traerá una mayor seguridad a los pacientes y a los propios profesionales, que al desempeñar sus funciones de manera correcta pueden prevenir el surgimiento de alguna patología relacionada a la función, que muchas veces acaba por generar alejamiento. Se verificó también que los fisioterapeutas pueden auxiliar en esa actividad, enseñando y auxiliando continuadamente a los técnicos de enfermería, destacando que es muy importante tener un equipo bien entrenado, adecuado, descansado y con buena comunicación. Tratándose de los profesionales fisioterapeutas, sería de gran valor si el sanatorio pudiese contratar un profesional para que desempeñase sus funciones, creando así vínculo laboral con la institución. Conversando con los profesionales, estos revelaron que no sería viable tener un fisioterapeuta contratado ya que no siempre existe demanda para este servicio. Una sugerencia para este caso es la posibilidad de contratación del profesional a medio tiempo, o, en los casos en que no se necesite de atención de fisioterapia, éste puede supervisar y auxiliar a los técnicos en las cuestiones de manejo y movilidad de los pacientes. En relación a las caídas, otro punto fallo identificado en la prestación del servicio, es que el paciente debe ser evaluado para que se observe si él tiene algún riesgo. En relación a eso, se sugiere que una buena iluminación, la retirada de alfombras u otros objetos del piso, la utilización de un piso que no cause gran impacto a la caída, podrían ayudar en la prevención de esas ocurrencias. También pueden ser utilizadas alarmas que señalicen cuando el paciente sale del lecho para que el equipo esté más atento a cualquier suceso. Es importante prever también la situación de los cambios de decúbito. Como estos no son realizados como preconizado, es fundamental que se realice un esfuerzo en ese sentido. Un sistema de alerta utilizando colores en pacientes acostados, que represente mayor o menor posibilidad de surgimiento de escaras es una opción. O también un dispositivo sonoro que avise cuando pasen dos horas, siendo ya el momento de cambio a decúbito. Se sabe que esta herramienta es de difícil utilización, pues no siempre los profesionales están disponibles en aquel momento para hacer el servicio. Aun así no deja de ser un aviso de que es necesaria una alteración en el decúbito del paciente. 5. Análisis e Interpretación de los ResultadosLuego de las observaciones, de las conversaciones realizadas y de la investigación de materiales referentes a la cuestión del manejo y de la movilidad de los pacientes en el ambiente del sanatorio, se ha notado que ese asunto aun no es claramente abordado y conocido por los profesionales, pacientes y población en general. Eso no significa que no se perciba el total empeño de los profesionales en ese sentido, pero se verifica que todavía no se le brinda la importancia necesaria a ese tema. La presencia del cuidador/familiar junto al paciente durante la hospitalización es un hecho fundamental en el manejo y cuidados dispensados a los pacientes. Además de ser bueno para el paciente tener compañía de alguien conocido y recibir apoyo emocional durante su estancia en el sanatorio, el cuidador ayuda en todas las cuestiones de manejo y movilidad de los pacientes. En realidad, no se trata de reemplazar las obligaciones del personal técnico, sino desempeñar un papel de apoyo a esos profesionales, siempre respetando las limitaciones y las condiciones de cada paciente, pero es importante señalar que no todas las actividades pueden ser realizadas por cuidadores, ya que en pacientes más graves o dependientes, necesitan de un manejo que debe ser realizado por personas que conozcan y dominen la técnica. Sin embargo no existe duda de que el cuidador desempeña un importante rol en la cuestión de manejo y movilidad de los pacientes, lo que hace que los técnicos y otros profesionales atiendan con mayor presencia y eficacia a los pacientes más dependientes que necesitan de mayor auxilio. Cuando se piensa en manejo, u otras actividades relacionadas a la movilidad de los pacientes, no se debe analizar solamente el hecho de forma aislada, como algo impactante en el área técnica, toda vez que genera consecuencias en el área de gestión. Esto es porque un problema o falla que ocurra puede cambiar el término de una patología y puede llevar al paciente a permanecer más tiempo internado. Otro punto a destacar se refiere a las caídas, que en la mayoría de los episodios involucra a pacientes mayores y prácticamente, todos terminan por presentar alguna otra enfermedad asociada, generalmente fracturas, y de igual modo, también necesitando más tiempo de hospitalización, siendo que lo que era un pasaje rápido por el sanatorio termina por ser una larga estadía. En los dos casos, además de la generación de más costos, también significa una mayor exposición al ambiente del sanatorio, pudiendo llevar al desarrollo de infecciones, las cuales pueden perjudicar considerablemente el cuadro clínico del paciente. En relación al manejo propiamente dicho, se ha percibido que la dificultad o falla de conocimiento del personal técnico perjudica el flujo de servicio. Una actividad que podría ser realizada en poco tiempo, muchas veces demanda más tiempo de lo que se esperaba, o si no, termina por necesitar del auxilio de diversos profesionales, generando así, mayores trastornos en los pacientes y empleados. En este caso la capacitación es fundamental. Se destaca también la necesidad de la contratación de un fisioterapeuta que, además de su función de atención de rehabilitación direccionado a los pacientes, podría auxiliar a los técnicos de enfermería en la movilidad y manejo de ellos. Precisamente, hace falta sacar cuentas respeto del costo/beneficio de la presencia del profesional fisioterapeuta en el ambiente del sanatorio, considerando que siempre exista demanda para este servicio, él puede desempeñar sus funciones de variadas formas, como por ejemplo, orientar a los técnicos en el auxilio a los pacientes en la salida o al regreso al lecho, sentar o levantarse de la silla, ir al baño, cambiar de decúbito, entre otros, generando así, una diferencia significativa. Además de percibir una disminución de eventos adversos, una mayor seguridad de los pacientes en relación a los profesionales, y de esos con la actividad a ser realizada, alcanzando una mayor satisfacción de los profesionales en la realización de sus funciones de manera correcta y sin dolores, lo que previne lesiones y no genera alejamientos del trabajo. Todo ese cuadro impacta negativamente en la gestión de la institución, toda vez que si el paciente permanece internado más tiempo que el previsto, genera un costo mayor al sanatorio, además de ocupar el lecho por más tiempo, no permitiendo que otro paciente lo utilice. Es importante señalar que esa condición puede ser totalmente prevenida, una vez que exista un cambio en toda la forma de se ofrecer cuidado al paciente. Una patología considerada simple, con la ocurrencia de algún evento adverso puede tornarse grave o complicada y, muchas veces, pone al paciente en riesgo. La ausencia de un boletín de notificación de eventos adversos impide un análisis más rápido de esos sucesos. En las conversaciones con los profesionales, ellos relataron no ser muy usual la ocurrencia de eventos adversos, sin embargo no tenían ningún registro que comprobara tales hechos. Independiente de ser comunes o no, es importante que existan herramientas de control para que los gestores tengan conocimiento de los hechos que ocurren en la institución y así puedan desarrollar actividades, programas, o implementar normas y rutinas que procuren cualificar y tornar más seguro el servicio prestado. 6. Consideraciones finalesLuego del análisis e investigaciones realizados, conversaciones y reflexiones, se concluye que el tema de manejo y movilidad de pacientes internados aun no está muy desarrollado. Lo que parece es que el asunto todavía no es tomado como de relevancia fundamental en las instituciones y sanatorios, ya que no es tratado como fundamental tanto en el sanatorio estudiado, como en otros, hecho constatado por medio de las investigaciones de referencias. Los profesionales (en el caso, los que actúan como técnicos, no enfermeros específicamente) del sanatorio estudiado, que auxilian a los pacientes en el manejo y en la movilidad, aun no están debidamente preparados. Se nota un enorme empeño en realizar sus tareas de la manera más satisfactoria posible, pero muchas veces eso no ocurre. Aunque estén orientados en sus cursos de preparación, todavía no existe el conocimiento suficiente para la realización de una atención segura y calificada. Del mismo modo, esos profesionales se encuentran en número reducido en los puestos de trabajo, y una conducta mal ejecutada, puede generar lesiones, llevando a veces a aislamientos en el trabajo. La contratación de un fisioterapeuta auxiliaría mucho en esa cuestión, ya que él tiene el conocimiento referente a cambios de decúbito y manejo de pacientes. La ausencia de un informe de notificación de eventos adversos en la institución no permite un análisis más apurado sobre lo que realmente ocurre en ese sentido. Aunque los profesionales informen que su ocurrencia es baja, no hay comprobación documental de todo eso. Tener conocimiento de todos los eventos adversos que suceden en un sanatorio es importante para generar indicadores, tomar medidas, prevención, rutinas, protocolos, flujos. Así, la existencia del boletín de notificación de eventos adversos es muy importante para tener el conocimiento de cualquier problema y/o falla que suceda y poder corregir posibles fallas que podrían ocurrir. La gestión tiene papel fundamental en toda esa problemática. Ella precisa estar totalmente al tanto e involucrada en las cuestiones de orden técnico, para tomar todas las medidas necesarias a la prevención, que es la actitud principal cuando se piensa en evitar un evento adverso. Asimismo, precisa articular todos sus brazos y fuerzas para que la atención sea de calidad, segura y eficaz, tanto para pacientes cuanto para profesionales (Dagger et al., 2007). No hay dudas también de que son necesarios más estudios respecto a este tema, ya que no hay amplio abordaje en la literatura sobre éste. Las situaciones prácticas en las organizaciones prestadoras de servicios de salud evidencian la relación entre el entendimiento de la satisfacción del paciente, de la formación de niveles de confianza, de valor y de los riesgos percibidos como factores para obtener ganancia y rentabilidad para alcanzar mayores niveles de sustentabilidad y competitividad organizacionales. 7. Referencias bibliográficasAbiodun, A. J. (2010); “Satisfaction with quality attributes of primary health care services in Nigeria”, Journal of Health Management, 12(1), 39-53. Ashill, N. J.; Carruthers, J.; Krisjanous, J. 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1 UCS – Universidade de Caxias do Sul – Brasil. Email: gsmilan@ucs.br |